钾麻痹

“动不了了，”实习生丽塔在检查完最新的病人后说道。“二十三岁的中国男性。他说他哥哥有时也有同样的问题。”她皱起了眉头。她感到困惑。“他以前也有过？”我问。“好像是。”“你听说过家族性周期性麻痹吗？”“没听过。”她不解地皱起了眉头。“七年前我的第一个病例出现之前，我也没听过。很奇怪，但确实存在。”有成千上万种孟德尔遗传病，之所以这样命名，是因为它们像格雷戈尔·孟德尔的豌豆植株遗传颜色、高度和皱缩豆荚等性状一样，通过父辈传递给子辈。周期性麻痹是一组遗传性疾病，它们是常染色体显性遗传，因此，如果父母一方患有该病，孩子患病的几率为 50-50。虽然这些疾病并不常见——大约每十万人中有一例——但某些族裔群体中引起这些疾病的突变频率更高。过去十年，对这些致病基因的搜寻使得一些引人入胜的分子侦探工作成为可能。我和丽塔一起走向她的病人张先生。路上，我们的翻译卡伦加入了我们。“怎么了？”我问。“他腿动不了了，”卡伦说。“多久了？”“今天早上。他说他吃了太多煎饼。”“他以前停止活动过多少次？”“三四次。他说他来自中国，他们那里人人都有。”张先生身形瘦削，神态自若，双手交叉放在脑后，像坐在躺椅上一样回答我们的问题。这总是这种疾病最奇怪的部分——病人看起来状态多么好。但正如他所说，张先生无法抬起他的腿。他的反射——脚踝和膝盖的抽动——也消失了。但他脚趾却能微微蠕动。他身体的其他检查结果都完全正常。张先生的离子通道出了问题。数以百万计的离子通道，其设计和功能异常复杂，遍布于某些细胞膜上，除非神经促使它们的离子通道像分子闸门一样瞬间打开，否则张先生的肌肉细胞就无法运动。为了让离子通道工作，细胞必须达到一定的内部电荷。只有这样，它们才会让钠和钙涌入，钾涌出。这种离子的流动会启动肌动蛋白和肌球蛋白的收缩蛋白。每种类型的离子通道只允许一种特定的离子通过，无论是钾、钠还是钙。每种类型的通道在不同的电压下打开。然而，每次你眨眼，这些通道都必须完美地协同工作。恢复张先生活动能力的关键是创造血液环境，帮助细胞达到它们需要放电的电荷。将他的钾离子水平恢复正常就可以奏效。但我们必须迅速行动。虽然这种麻痹通常是部分性和暂时性的，但我曾见过它迅速发展成完全性麻痹。有一次，我和一位值班医生一起，他认出了这种综合征，但随后因忙碌而未能及时检查病人的钾离子水平。几个小时后，护士冲过来大喊病人没有呼吸。两位麻醉师迅速赶到进行气管插管。呼吸机辅助他衰竭的膈肌，同时我们通过鼻胃管泵入了钾离子。他恢复了，但差点酿成大祸。“检查他的钾离子，”我告诉丽塔。“周期性麻痹有两种类型，一种与低钾血症有关，另一种与高钾血症有关。如果你给高钾血症患者补充钾，可能会导致他完全麻痹。”“所以我们等化验结果，”丽塔微笑着说。“你等着瞧吧。”“是什么导致钾离子升高或降低？”她问道。“没人知道。高碳水化合物餐会刺激胰岛素分泌，从而将钾离子推入细胞。但大多数人在国际煎饼屋大吃一顿后都不会瘫痪，”我解释道。张先生的钾离子水平竟出人意料地低，只有 1.5。正常范围是每升 3.5 至 5 毫克当量。我们给他喝了些钾离子，然后坐着观察。这些奇怪的麻痹性疾病已经描述了近一个世纪。患者通常可以通过避免剧烈运动（这可能导致钾离子水平波动）和食用高钾或低钾食物来预防发作。得益于分子生物学的新工具，研究人员已经开始解开周期性麻痹等疾病的遗传起源。1990 年对一个有高钾性（高钾）周期性麻痹倾向的大型家庭进行的一项里程碑式研究，帮助确定了其致病突变。研究人员决定研究编码肌肉钠通道的基因。通过比较患病和未患病家庭成员的基因，他们找到了关键差异。突变基因导致一个错误的氨基酸被插入到形成通道的蛋白质中，而这个不匹配的氨基酸导致通道功能失调。几年后，编码肌肉钙通道的基因出现类似的微小变化，也与低钾性（低钾）麻痹有关。但至今没人知道它是如何失调的，也不知道有缺陷的钙通道为何会导致血液中钾离子水平降低。关于这种疾病的其他问题仍然存在。为什么男性发病率是女性的三倍？为什么一些携带基因的人从未出现症状？为什么有些患者只有几次发作，而另一些患者发作却越来越频繁，最终导致永久性肌肉损伤？尽管我们对周期性麻痹的遗传学有所了解，但这种疾病的起源远未完全理解。例如，就在低钾性麻痹的分子细节似乎被锁定之时，研究人员发现了一个拥有正常钙通道但仍有该病症状的家庭。这个家庭的问题是由不同的突变引起的。然而，即使疾病是由相同的突变引起的，它也会引起截然不同程度的病情。事实证明，预测有缺陷基因的影响往往是一件模糊的事情，受到与其他基因和环境相互作用的复杂性影响。服用第一剂钾离子两小时后，张先生抬起了他的腿。我们又给了他一次，很快他就能在急诊室里踱步了，他的麻痹发作对他毫无影响。一天后，丽塔准备出院张先生。“看看他是否想尝试乙酰唑胺，”我告诉她。“这是一种利尿剂，似乎可以通过防止钾离子转移来起作用。还有一件事。”“什么？”她问。“告诉他少吃点煎饼。”----------------------------------------------------------------------------------------------------值班医生斯图尔特·马萨德是芝加哥库克县医院的产科/妇科医生。自 1993 年来到这家医院以来，他照顾艾滋病毒感染患者的经验发生了巨大变化。“知道自己可能被感染是可怕的，但他现在没那么可怕了。而且压力也小了，因为跟踪的病人不太可能死亡。他们会持续回来。医生们也更放松了——笑声更多了，开玩笑也更多了。”马萨德自 1995 年以来一直是 Vital Signs 的撰稿人。