不止于皮肤表面

这个蹒跚学步的孩子在检查台上扭来扭去，一边笑着一边把纸弄皱。他的祖母乔安把他抱到膝上，在他吸吮大拇指时轻轻拍着他的背。她掀起他的病号服，解开他的尿布，向我们展示了下面红肿的皮肤。她噙着泪，向我和另一位儿科医生讲述了他的皮疹的故事。

大约一年前，当卡尔文的父母因吸毒成瘾而无法妥善照顾他时，乔安获得了2岁卡尔文的全部监护权。乔安说，这孩子看起来很健康，只是“固执”且容易发脾气。尽管手头拮据，这位祖母还是决心要成为一个好养父母。

乔安获得监护权三个月后，卡尔文的腹股沟出现了鳞屑状红斑。一名初级保健医生开了抗真菌药膏。一个月来，乔安每次换尿布时都用药膏涂抹，但皮疹却越来越红、越来越烂。她去看医生，医生建议使用更强的抗真菌霜和外用抗生素。但没有任何缓解，皮疹蔓延到卡尔文的脸部、大腿内侧和下背部。他不停地抓挠，每晚都疼得哭着睡着。

他的皮肤是我见过最糟糕的。

绝望之下，乔安带他去了医院急诊室，在那里他被给予口服抗生素并转诊给皮肤科医生。那位医生诊断为湿疹，并开了类固醇药膏，但都没有效果。尽管如此，乔安还是希望处方中的保湿方案能起作用。她给卡尔文涂抹了厚厚的凡士林，然后让他穿上湿润的睡衣，外面再套一层干睡衣。症状仍然存在。

又一次去看皮肤科医生，医生开了更强的类固醇、其他抗生素和保湿剂。但都无效。之后卡尔文出现了一段腹泻。

令人不安的揭示

那时，乔安才把卡尔文带到我的儿科团队。皮疹非常糟糕。他的臀部、大腿、腹股沟和嘴部区域呈鲜红色、红肿，有些地方皮肤干燥脱皮，有些地方湿润。他的皮肤是我见过最糟糕的。

卡尔文还有其他症状。他的头发稀疏、有斑块。他的眉毛和睫毛稀疏，嘴唇干裂，舌头鲜红，牙龈出血。他的腹部鼓胀，双腿肿胀到胫骨。乔安说，这些症状是在最近几个月出现的。

“他通常吃什么？”我问。

她翻了个白眼，叹了口气。“他太挑食了，”她说。“这很费劲。自从他搬来和我住，我就什么都喂不了他。他只吃磨牙饼干和洋甘菊茶——他喜欢稍微甜一点的——一天喝三瓶。”

我的一个同事认出了卡尔文的症状，这是她多年前在国外照顾饥荒地区儿童时见过的。卡尔文正在挨饿。

危险的营养缺乏

化验显示，卡尔文体内缺乏多种关键营养素。其中之一是锌。锌缺乏的人可能会出现对局部治疗有抵抗力的皮疹。这种存在于许多食物（肉类、海鲜、豆类、坚果、谷物）中的矿物质对健康至关重要。作为数十种酶的关键辅因子，锌有助于身体伤口愈合、合成 DNA、细胞分裂、制造蛋白质以及免疫系统的运作。我们的身体无法储存锌，所以我们必须每天摄入。

同时，卡尔文缺乏蛋白质导致腹部和腿部肿胀，这是一种特殊的营养不良，称为“夸希奥克”（kwashiorkor）。缺乏维生素C导致牙龈出血。维生素B12缺乏导致嘴唇干裂，舌头变红。血液检查显示红细胞不成熟且形状不规则，这是由于缺乏铁和维生素B9（叶酸）。X光片显示骨骼因缺乏维生素D而弯曲和磨损。

卡尔文需要进食，但要小心。长时间饥饿后，身体可能会被营养物质压垮，引发一种危险的状况，称为再喂养综合征。在从禁食状态转变为进食状态时，胰岛素的分泌以及脂肪和蛋白质的合成会扰乱磷、镁和钾的水平。心脏需要这些电解质维持正常的跳动。过多的食物过快地摄入实际上可能致命。

新生

我们将卡尔文入院观察，并为他提供了针对性的维生素补充和健康饮食。虽然卡尔文的笑容很迷人，但他在医院用餐时的表现却不那么令人愉快。他抗拒食物，推开食物，然后疯狂地扔来扔去，把胡萝卜泥、香蕉块和黏糊糊的面食弄得到处都是。他拒绝接受特定质地、颜色和温度的食物。

很明显，他有发育迟缓，导致任何人喂养他都很困难。他的祖母不堪重负，也缺乏针对有特殊需求儿童的适当的医疗服务支持。我们聘请了一名进食治疗师和儿童生活专家，他们带来了纪律和创新的方法来使餐点变得有吸引力；例如，食物被制成各种形状和颜色，并搭配酱汁和蘸料。他们帮助卡尔文探索新食物，并教导乔安如何建立一个引人入胜的用餐习惯。几周后，在他的奶奶的帮助下，卡尔文成了一个贪吃的孩子。

得益于维生素补充剂和进食治疗，他的皮疹在一周内消失了。他的骨骼变强壮了。他的体重稳步增加。他的精力飙升。我们很快就难以控制他了；他喜欢在医院走廊里蹦蹦跳跳，在护士站玩捉迷藏。

为什么卡尔文的问题花了这么长时间才被诊断出来？也许是因为他的医生过于专业化，没有退一步询问他可能还有其他什么问题。这个男孩的随访检查也相对较少，使得难以深入探究他病情 Autrescauses。

出院后，卡尔文开始去看一位了解他的儿科医生。他还被诊断出有学习、语言和运动技能的发育迟缓，这可能与他在子宫内接触物质以及在他生命的第一年所居住的不稳定家庭环境有关。通过改善饮食和行为疗法，这些问题大部分得到了解决。

这个男孩的生活从痛苦的皮疹和食物带来的脾气，变成了肚子饱饱，并且得到了专业人士对他挑战的支持。奶奶的家变成了一个更甜蜜的家。