这篇文章最初发表在我们 2022 年 7/8 月刊中，标题为“失联”。点击此处订阅以阅读更多此类故事。
我注意到我老朋友的声音中带有一种新的语调。“非常抱歉在周日晚上打扰您，”玛丽在电话中说道。她是我认识的最坚强的人，她犹豫地描述了自己的症状。“我觉得我喘不过气来，走路时更严重。今晚真是烦人了。”
“你接种疫苗了吗？”我问道。
“是的。辉瑞。”
“有胸痛或发烧吗？”
“没有，”她回答道。
我问了现在例行的 COVID 问题：“你的脉搏血氧仪怎么样？”
“血氧水平是 96-97%，”玛丽报告道。
“很好。脉搏呢？”我问道。
过了一会儿，她回答了。
“四十。”
“什么？”正常心率是 60 到 100。“你仔细检查了吗？”
“是的。”
“你需要去急诊室。”
“现在是周日晚上。等到早上可以吗？”
“现在，”我平静地说。
第二天早上，我在急诊室看望了玛丽。“他们要收我住院，”她兴高采烈地说。问题是她肺部积液，这可能是充血性心力衰竭的迹象。更可怕的是她心电图 (EKG) 上的模式。它显示了快速、大多宽大、不健康的心跳。我猜脉搏血氧仪未能检测到异常心跳，因此脉搏读数偏低。
急诊科团队的第一步是用利尿剂排出肺部积液，利尿剂是一种改变肾脏功能使身体排出更多水分的药物。这很容易；诊断却不容易。积液表明玛丽的心脏泵血效率不如预期。而奇怪的心电图则表明心肌本身受损，将诊断可能性扩大到包括各种微生物、毒素和自身免疫性疾病。
完全披露
玛丽是一名律师，她一生的座右铭一直是“完全披露”。在最初的疫情封锁期间，她和她的伴侣经常在晚餐时分享一瓶葡萄酒。按照严格的医学标准，女性即使每晚喝一杯啤酒也被认为过多。酒精性心肌病——酒精的毒性作用直接损伤心肌——出现在玛丽的潜在诊断列表中，促使每位初级医生通过详细说明她的酒精摄入量来证明他们的勤奋。
问题是，我从未见过玛丽哪怕是微醺。
“他们只是在仔细检查。或者你需要更好的酒，”我开玩笑说。她看了看输液架和监视器，耸了耸肩。“我住过更糟的地方。每个人都很友善。”
“他们安排了超声心动图，对吧？”我问道，指的是她的心脏超声检查。
“是的。那会显示出心室的任何虚弱吗？”
“正确。”
“我还意识到，呼吸短促的问题已经持续了几个月，”她沉思道。“我以为我只是体型不好。”我的警惕心被提了起来。心脏可以通过多种方式表达其痛苦，而耐力缓慢下降和呼吸短促是其中两种。
“嗯。你仍然是个谜，”我说，斟酌着我的话。
那天晚上晚些时候我打了个电话。
“他们什么也没做，”她抗议道。“最早也要明天才有超声。我不如回家。”
我压下了自己的紧迫感。玛丽是否濒临心脏病发作？我与负责玛丽护理的医生进行了直接交谈，我已经尽力在干预和倡导之间找到一个微妙的平衡。现在我需要站在另一边。
“待在那里，”我敦促道。“签署出院将是一个大错误。大医院就像战舰；它们最终会到达目的地。”
第二天，超声心动图让所有人都大吃一惊：它显示玛丽的二尖瓣严重反流。这种血液逆流在超声的 Doppler 模式下可以看到颜色变化，但通过听诊器也可以听到响亮的杂音。
我把听诊器放在她胸边。那“呼呼”声吓了我一跳。
“哇，挺响的，”我说。
“他们是这么说的，”她面无表情地说道。
杂音是血流湍急的迹象，也可能是一些良性心脏病的特征，但新的杂音则意味着麻烦。四年前，当她的家庭医生调查她的心悸时，玛丽的心脏超声检查和听诊都没有发现异常。但新的超声显示
她左心房和左心室之间的二尖瓣让血液倒流入肺部。
看来酒精性心肌病什么的都不成立了。
解读心脏杂音
从诊断上讲，玛丽的杂音是一个明显的线索。更令人尴尬的是，从实习医生到资深主治医生再到心脏病学顾问，所有人都用听诊器记录了她“正常”的心脏检查。
我们这些老医生经常哀叹听诊（听诊脏器以做出诊断）这门艺术的失传。诚然，疫情让我们远离了与患者的亲密接触。但除此之外，急诊室会遇到源源不断的胸痛患者——其中四分之三并无大碍。即使是经验更丰富的医生也倾向于等待超声心动图作为“真正”的诊断。但虽然超声心动图通过实时显示心脏跳动的详细图像令人惊叹，但一些紧急情况需要听诊器来诊断。一位善于检查的医生，如果能正确解读杂音的音调、位置和时机，就能快速判断是哪个瓣膜异常。
在这个“大海捞针”的过程中，捕捉到杂音可以救命。一位因晕厥发作被送来的 70 岁老人，在听到主动脉瓣狭窄（心脏主动脉瓣狭窄，如果不治疗，是猝死的前兆）的杂音之前，可能看起来一切正常。玛丽的问题，二尖瓣反流，可能会在瓣叶的固定腱之一突然从衰弱的心室脱落时爆发，就像在心脏病发作时可能发生的那样。根据原因，可能需要紧急手术；玛丽的情况确实如此。
修复损坏
身体的静脉血应该沿一个方向流经心脏和肺部：右心房到右心室到肺，然后左心房到左心室流出主动脉。心脏的四个瓣膜——每侧两个——各有一个软骨瓣叶，必须足够柔软才能随着前向血流宽宽地打开，然后才能闭合以阻止回流。在收缩期，当心脏收缩时，大血管（肺动脉瓣和主动脉瓣）基部的瓣膜打开，而心房和心室之间的瓣膜（三尖瓣和二尖瓣）关闭。在舒张期，即放松时，它们会切换。
这四个瓣膜中最坚韧的是二尖瓣，因其两个瓣叶形似主教的法冠而得名。为了将左心室的高速血流引导至主动脉，二尖瓣必须紧密地密封左心房。相比之下，其他三个瓣膜各有两个瓣叶，承受的压力较低。这意味着每个二尖瓣瓣叶承受的冲击（由左心室喷射的血流）可能比身体的任何结构都更频繁。
超声心动图显示玛丽的后二尖瓣瓣叶已经撕裂。她肺部的积液是血液通过瓣膜和左心房涌回造成的。
自从我还是个天真的医学生，看着外科医生在人造球笼瓣周围缝上完美的缝线以来，心脏瓣膜的治疗方法已经有了长足的进步。现在，修复而不是更换，通常是可能的。它的死亡率较低，并且可以使患者免于终身服用抗凝剂。更具革命性的是，一些松弛的二尖瓣可以通过高科技导管从血管中插入并夹紧。这对那些成功进行心脏直视手术几率不高的老年患者来说是一个很大的进步。玛丽的前二尖瓣瓣叶仍然完好，冠状动脉也正常，所以她很适合进行修复。这项手术仍然需要心脏直视手术，玛丽对此表示：“他们说可以修复。我很幸运。”
两天后，她躺在手术台上。六天后，她出院回家了。
为什么在短短四年内，她的二尖瓣一半就从正常变成了随风飘荡，仍然不清楚。但每年有超过 500 万美国人被诊断出患有瓣膜疾病，所以这并不罕见。
特别是如果你仔细聆听。
Tony Dajer是纽约市的一名急诊医生。文中描述的病例是真实的，但姓名和部分细节已更改。
