我的实习医生辛格医生介绍了病例：“一名51岁的女性，主诉右小腿疼痛和肿胀。两天前从伦敦飞回。服用避孕药20年。妹妹最近开始服用避孕药后出现大腿血栓。”
我转向我们的病人。“沃森太太，您为什么服用避孕药？”
她用成人在对两岁孩子说话的语气解释道：“嗯，医生，这是为了避免怀孕。”
她的丈夫，一位健谈的英国人，哈哈大笑起来。我也跟着他一起笑。
“有时它们被用来调节月经周期或治疗严重的痛经，”我试图用医学的语气回答。
“不，都不是，”她回答，眼睛仍然闪烁着光芒。“我的医生很快就打算让我停药了。”
我保持沉默。辛格医生继续说：“没有其他健康问题。目前正在服用强的松（一种类固醇）来治疗猫过敏。在市中心一家金融公司工作。”
我打断了他。“您服用强的松多久了？”我问她。
“哦，伦敦的一位医生给我开了它，治疗我的猫过敏。我每天只服用10毫克。现在好多了，”她灿烂地笑着说。
我想，这个剂量很奇怪。
辛格医生继续说：“检查显示，右小腿肿胀并有压痛。大腿看起来正常。没有呼吸道不适，血氧饱和度正常，肺部听诊清晰。”
我轻轻地按了按沃森太太的小腿。
“哎哟！”她叫道。“这确实很痛。”
“我非常抱歉。即使是这样一点点压力也会痛吗？”我问道。她点了点头。
“诊断是什么？”我问辛格医生。
他耸了耸肩。“很明显：DVT（深静脉血栓形成）。”
如果说有什么疾病是现代生活方式的产物，那么深静脉血栓形成（DVT）就是其中之一。血栓是血块的形成。与我们没有尾巴的灵长类亲戚不同，智人天生适合在广阔的草原上奔跑。在耐力跑步方面，我们是动物王国中的佼佼者。我们是地球上仅有的没有尾巴的双足动物，是长跑机器，我们超大的腿部的大静脉依靠快速的血流和肌肉的泵送作用而健康运作。
然而，当我们被困在办公桌前或挤在经济舱里时，麻烦就来了：静脉中的血液淤积，为我们的凝血系统提供了一个停滞的环境——这个系统在我们狩猎时止血止血效果非常好，但在这种环境下却会出错。再加上肥胖和抽烟，塞伦盖蒂平原上的矫健跑者就变成了冠军血栓形成者。我们三大杀手中有两个是心脏病发作和中风，这并非偶然。
此外，还有另一项现代发明的作用：避孕药。这些富含激素的药丸（含有雌激素和孕激素）在很大程度上定义了60年代的性解放，但药丸的缺点——过多的血栓形成——直到70年代才被广泛认识。尽管降低雌激素和孕激素的剂量有所帮助，但第二代药丸仍会使DVT的风险增加三到四倍。第三代药丸的风险似乎更高。
全球有1亿女性服用避孕药，可以比较精确地计算出血栓的概率。20多岁的健康女性每年患DVT的几率为万分之一以下。服用避孕药会使风险增加到万分之三或万分之四。年龄会极大地改变这个等式：40岁以上的女性患病几率为千分之一，避孕药在这种人群中也有同样的倍增效应。（公平地说，怀孕的风险远远大于避孕药的风险，除非是高风险女性。）
DVT的风险因素不是简单叠加，而是相互叠加。以飞机旅行为例。服用口服避孕药的飞行员的风险会飙升14倍。在巴黎戴高乐机场进行的一项令人担忧的研究中，研究人员通过现场超声波检查发现，在飞行时间超过8小时的旅客中，有10%的人腿部静脉中潜伏着无症状的血栓。
最后，还有遗传因素。血液凝固系统是一个由约20种蛋白质组成的复杂级联反应，它们相互激活或抑制。（雌激素似乎会增加促凝蛋白并减少抑制剂。）一种称为Ⅴ因子Leiden突变的凝血蛋白变异，在5%的高加索女性中存在，它能抵抗抑制蛋白。与服用避孕药结合，患有Ⅴ因子Leiden突变会使DVT的风险增加35倍。再加上航空旅行和40岁以上，您获得血栓的几率将接近50%。这就是为什么我质疑那位51岁、有DVT家族史、频繁跨越大西洋的沃森太太服用避孕药的原因。
血栓会脱落，最终堵塞肺部血管，阻碍血液从右心室流出。
尽管DVT会引起不适和疼痛，但它们并不是致命的。致命的是肺栓塞。这些是旅行的血栓，最终会进入肺部。（栓子是旅行的血块。）腿部的血栓会从血管壁上脱落，流经心脏，然后堵塞肺部的大血管，阻碍血液从右心室流出。肺栓塞（PE）非常危险，因为其症状与感冒、肋骨肌肉拉伤或哮喘发作时的喘息声相似——而且通常后面还会有一个更大的血栓。这类血栓每年导致20万人死亡，往往毫无预警。
DVT的治疗是抗凝。经典的药物是肝素——一种近一个世纪前发现的药物——需要持续静脉注射。更新的版本如Lovenox（低分子肝素）可以每天在家皮下注射一次。对于没有并发症的腿部DVT患者来说，这是一个合理的方案。
“那我能回家了吗？”沃森太太恳求道。
“我们先看看血栓的范围有多大，怎么样？”我反驳道。她躺了回去。
辛格医生推来了超声机。我们用探头沿着沃森太太的大腿，一直向下追踪到膝盖的股静脉。血管在屏幕上看起来是黑色的圆形，但轻轻按压后，静脉应该会瘪平。如果存在血栓，它就不会这样做。
“它很好地塌陷到膝盖，”我说。“大腿没有血栓。”
沃森太太坐了起来。“我现在能走吗？”
“嗯，”我含糊地说，“血栓可能从膝盖向下延伸。那比较难看清楚。血管技师今天已经下班了。我们得等到明天才能做完整的检查。”
辛格医生和我走出了病房。“我们可以给她打一针Lovenox，然后让她明天去看医生，对吧？”他问道。
“是的，”我回答。“问题是，她有没有无声的PE？现在没有呼吸道症状，但许多DVT患者都有，如果她有，我们就需要住院。”
“我们要不要做CT扫描？”
“辐射量很大。我们的怀疑度不高，而且治疗方案是一样的。我暂时不做了。”
也许是最近一位服用避孕药的30岁女性从巴黎乘飞机回来后死于大面积肺栓塞的案例，或者也许是那条小腿看起来实在太痛了，但我决定谨慎行事。
“您最好留下来，”我告诉沃森太太。“明天一早他们会做正式的超声检查。”
两天后，辛格医生找到了我。“不只是DVT，”他宣布。“还记得猫过敏吗？她抵达伦敦的第二天，就开始喘息。她告诉那里的医生她的猫过敏。以前从未出现过喘息，但他认为这是过敏，就给她开了类固醇。接下来的几天，情况好转了。然后她飞回纽约，腿部又开始发作。在我们让她入院后，上面的值班医生不相信过敏的说法。CT扫描显示有PE。”
我拍了一下额头。“当然。51岁，服用避孕药，有DVT家族史，飞往伦敦并出现呼吸道不适。”
“幸好我们让她住院了，”辛格医生舒缓地说。“我们会让她服用抗凝药几个月。之后，我们会检查她是否需要继续服用。我想她的医生现在会让她停用避孕药了。”
“是的，”我说。“是时候了。”
