作为一名妇科肿瘤医生，我很少被叫到产房，但我会为疑难杂症提供外科手术咨询：处理盆腔器官的癌症所需要的技巧，与缝合无法止血的子宫血管所需要的技巧是一样的。所以，当一位医学院学生最近联系我到产房时，我赶紧换上手术服，脑海中梳理着可能发生了什么。
问题是子宫内翻——一种罕见且危及生命的状况，即子宫与胎儿一同脱出。这可能发生在胎盘娩出时，将子宫向外翻出，直到子宫翻到桌子上，血液涌在手术巾、毛巾和产房的地板上。那时唯一的问题是能否在母亲死亡前止住出血。
在电视上，分娩在婴儿出生后就结束了，但整个过程有三个阶段：潜伏期，宫缩使宫颈张开以允许婴儿出生；第二产程，剧烈用力将婴儿推出；第三产程，胎盘娩出。正常情况下，胎盘会从产道滑出，因为婴儿出生后，已排空子宫的肌肉会剧烈收缩，压迫开放的血管。由于胎盘没有肌肉，无法收缩，因此在宫缩时会被从子宫壁剥离并挤出。
分娩的最后一个阶段可能需要半小时或更长时间，但如果没有出血，就不必着急。不过，产妇仍然很不舒服，父亲很好奇，助产士则会感到无聊，甚至沮丧。有时，医生会轻轻拉扯脐带，以检查胎盘分离情况。但这可能导致灾难，就像那个黎明前惫倦的实习医生一样。
当我赶到产房时，一片混乱。有三名住院医生、一名产科主治医生、两名麻醉医生和四名护士。他们似乎都在喊叫。患者面无表情，看不到家人，戴着面罩，看不清脸。有人正在一条手臂上插静脉输液管，另一条在脖子上。纸质手术巾皱巴巴的。血淋淋的纱布散落在地上；血块似乎无处不在。资深助产士解释了情况。
“她才26岁，”他说，“但她已经分娩两天了。婴儿没事，只是有点大。我当时正在另一个房间做剖腹产，但住院医生告诉我，分娩过程一切正常——至少直到子宫内翻。”
产科团队已经尝试了所有常规措施。在确认出血并非由阴道撕裂或滞留在子宫壁上的胎盘碎片引起后，他们成功地将子宫复位到腹腔——这本身就是一项不小的成功。有时，宫颈会在子宫内翻后继续收缩，将子宫体困在里面。这时，由于宫颈收缩压迫子宫静脉，血液无法回流心脏。然而，血液仍然通过动脉涌入子宫。血液被泵入被困的子宫，但无法流出。如果这种情况持续半小时以上，患者就会因大出血死亡。
然而，在这种情况下，将子宫复位到腹腔并没有止住出血。子宫是肌肉，就像任何肌肉一样，长时间不休息工作会感到疲惫。分娩后，它就是无法收缩。产科团队试图通过按摩和各种药物治疗来刺激收缩，但子宫没有反应。松弛的子宫无法阻止血液通过胎盘附着处撕裂的通道流出。在分娩过程中，子宫的血流量每分钟可达近一夸脱，因此理论上，女性可能在几分钟内因大出血死亡。在这种情况下，距离分娩已经过去了将近一个小时。
麻醉医生走过来，表情严肃。“血红蛋白降到2了，”他说。“我们一直在给她输液，她还没有休克。但必须有人做些什么。”
“那就给她输血，”我建议道。
助产士皱了皱眉。“她不接受任何形式的输血，”他说。
这是一个可怕的转折：正常血红蛋白水平为12至14。我们的患者已经失去了超过四分之三的血容量。在现代医学时代，大出血是产妇死亡的为数不多的原因之一，但手术通常可以阻止。然而，在某些情况下，失血是如此严重，以至于血压下降到一个无法想象的水平。静脉中没有血液，流向大脑、心脏、肝脏和肾脏的血流减少，导致不可逆的损伤。在某些情况下，调节凝血的成分耗尽，以至于剩余的血液无法凝固，因此缝合出血点以控制失血只会导致针头穿刺组织处出现更多出血。
输血可以纠正失血，但患者是洪都拉斯移民，是一名虔诚的五旬节派教徒，拒绝接受任何形式的输血。她来分娩时，曾告诉医护人员，她宁愿今生死亡，也不愿来世被诅咒。麻醉医生通过静脉注射盐水和水，成功地避免了并发症。此时，她已无储备。
我看着焦虑的住院医生。她试图用一只手按住女人的腹部，另一只手伸进阴道，以压迫子宫并阻止血液流动。但这种方法无效：从住院医生手套周围渗出的血液像水一样稀薄。
“你必须打开她，”我告诉助产士。“如果她的子宫无法收缩，你就必须把它取出来。”
“她才26岁，”他反对道。“她已经有四个孩子了，但她还年轻，而且她没有同意手术。”
“她做不到，”麻醉医生指出。“她能醒过来，但她时而清醒，时而昏迷。她不会理解你解释的任何事情。你必须做些什么。”
助产士看着我。“你没有什么可失去的，”我指出。“如果我们手术，她*可能*会死。如果我们不手术，她*肯定*会死。”
于是麻醉团队让她睡着了。然后我们在她腹部涂抹消毒碘液，然后开始手术。子宫像一个漏气的气球一样柔软。我把它从盆腔中取出，用双手握住，像止血带一样挤压着供应血管，而助产士则将药物直接注射到肌肉中以促进收缩。在我握住子宫的同时，麻醉团队稳定了她下降的血压。与此同时，我提出了选择。
“我们可以尝试结扎流向子宫的动脉，以期保住它，”我说。“但子宫没有收缩，除非它收缩，否则结扎只会减缓出血，而不会止住。如果我们这样做时她休克了，她可能再也回不来了。我认为我们必须进行子宫切除术。”
助产士点了点头。“如果子宫切除术出现任何问题，”他说，“她就会死。”
剖腹子宫切除术是一项可怕的手术，因为近期怀孕的子宫血管会充血。任何夹子滑脱或轻微撕裂都可能导致滔天大出血。
我们还是做了。每根血管都必须缝扎两次；每个结都必须牢固。它们做到了。她活了下来。
事实上，她做得比这更好。两天之内，她就能走路了。我们观察她是否有因长期失血引起的脑损伤迹象，但除了产后有些暴躁，她一切都好。当我们告诉她我们切除了她的子宫时，她很感激：她说她家有四个孩子，还有一个在旁边的婴儿床里，她不想再生了。在她六周的复查时，铁补充剂几乎将她的血红蛋白水平提高到正常水平。与此同时，那位拉扯胎盘的住院医生将于六月毕业。她现在是分娩中耐心和认识到自然分娩过程出现问题时手术重要性的典范。
Stewart Massad 是南伊利诺伊大学医学院妇科肿瘤学系的首席，位于斯普林菲尔德。Vital Signs 中描述的病例是真实故事，但作者为了保护患者隐私，更改了部分细节。
