美国精神医学学会刚刚发布了《精神疾病诊断与统计手册》第五版（DSM-5）草案的最新更新，该手册将于2013年完成。这些变动引发了大量评论、批评和激烈辩论，许多人借此机会攻击精神病学诊断以及未能找到“生物学测试”来取代对精神现象的描述。但要理解精神病学诊断的优势和劣势，重要的是要知道挑战何在。不妨将精神疾病分类想象成文学分类。为了研究和帮助人们阅读，我希望能判断一本书是否属于某个特定类型——比如超自然恐怖、浪漫小说或历史传记。问题之所以相似，是因为精神障碍和文学在很大程度上都是在意义层面被定义的，这不可避免地涉及到我们的主观感知。例如，没有客观的方法来定义一本书是否是爱情故事，或者一个人是否情绪低落。有些人以此为据，认为精神疾病的诊断纯属“编造”或“纯粹主观”，但这显然是无稽之谈。虽然体验部分是主观的，但我们通常可以在分类上达成一致。使用共同的语言 人们对一种分类的认同程度被称为评估者间信度。要让一个诊断被接受，理想情况下，你需要证明不同的人可以使用相同的定义以相同的方式对不同病例进行分类。换句话说，我们要确保我们都在使用共同的语言——当一位医生说病人患有“抑郁症”时，另一位医生也应同意。为此，拥有易于解读和应用，并依赖于公认特征的定义至关重要。回到我们的文学例子，定义浪漫小说可以有多种方式，但如果我想确保其他人也能使用我的定义，那么选择清晰、简洁、易于应用的标准就很重要。判断一本书是否“两位主角之间存在浪漫关系”比判断书是否涉及“对爱、失落和内心渴望的探索”要容易得多。同样，“情绪低落”比“忧郁气质”更容易察觉。因此，可靠的诊断包含一系列易于定义和评估的清晰症状清单。这可以通过一种名为科恩系数 (Cohen's kappa) 的统计检验来评估，而DSM-5实地测试的结果最近登上了新闻头条。科学记者费里斯·贾布尔在撰写关于最新实地测试结果的文章时报道称，新的“自闭症谱系障碍”诊断的评估者间信度非常好，但对于两种最常见的诊断——广泛性焦虑障碍和重度抑郁障碍——其信度却差到无法使用。言之有物 良好的评估者间信度是关键，但描述的有用性或“效度”也同样重要。我可以创造一种名为“机器人或食物”的文学类型。人们很容易达成共识——任何包含机器人或食物的故事都属于这一类型——因此它的评估者间信度会很高。但它有多大用处呢？喜欢这一类型中一本书的人也倾向于喜欢其他书吗？这一类型的书触及了相似的政治主题吗？它们是否受到相似的早期作家的启发？我们对文学进行分类，与其说是为了好玩，不如说是因为它帮助我们理解浩如烟海的著作。精神病学诊断也以同样的方式被评判。想出可靠的精神状态分类方法很容易，但诊断还必须有用。它们必须描述能够由心理健康专业人员治疗的真正损害。我们所说的疾病是什么意思？除了科学实用性的问题，精神病学的定义还涉及哲学层面。这个哲学问题在所有医学领域都普遍存在，即“我们应该将什么定义为疾病？”例如，每个人的体脂和葡萄糖耐量水平都不同。我们应该在哪里划定界限来定义谁患有肥胖症或糖尿病？同样，我们都会经历情绪变化。我们应该在什么时候说某人患有抑郁症？说“当它产生负面影响时”很容易，但我们仍需选择负面影响的程度，因为我们不能将每一种有害的差异或行为都定义为疾病——否则我们所有人都会被视为病人。换句话说，我们如何定义“负面影响”和“风险增加”，以及我们在正常、自由意志和道德之间划定界限，取决于我们如何看待生活和幸福的某些方面。一旦我们确定了疾病的特征，我们就可以运用科学来判断某个特定诊断是否合适。正如医学的其他领域一样，有些是明确无误的病例（如痴呆症、慢性精神病），但大多数争论都发生在中间地带，其关键在于生活质量和损害程度，而非完全残疾或濒临死亡。
请注意，我并没有把精神疾病当作我们试图“发现”的真正独特的病理来讨论。这是因为在医学中这类情况是少数（主要为感染或离散的遗传性疾病），而大多数任何类型的疾病都不是这样的。例如，癌症、心脏病、中风、肺气肿以及大多数非感染性疾病都至少涉及一些人为设定的分界点。好的诊断是人类的创造物，帮助我们更好地捕捉一组相关症状，这些症状对相似的治疗方案有反应。总的来说，它们是工具，而非内在的真理。你可以在DSM-5中看到这种思想的体现。曾有一项提议是加入“弱化精神病综合征”的诊断，其依据是，被诊断为精神分裂症的人通常会经历一个初始的“前驱期”，表现为低强度的异常体验。这个想法是希望通过纳入此诊断来及早发现病例。但当你观察所有经历过这种前驱期的人时，会发现大约60-80%的人并不会发展成完全的精神病。这个拟议的诊断现已被否决，因为它受到了大量批评，认为它可能将太多人病态化，并使他们仓促接受不适当的治疗。它不被认为是一个有用的临床工具。精神疾病会有“生物学测试”吗？尽管许多精神病学诊断可以被可靠地做出，但仍有持续的压力要求找到客观的生物学测试来取代这些描述性诊断。这部分源于提高准确性的健康愿望，但部分也源于害怕被视为“不科学”，由于多年的批评，精神病学对此尤为敏感。问题在于，在许多情况下，对精神疾病进行生物学测试可能并不可行。原因在于，意识层面的精神体验和低层次的生物过程之间并非总有稳定一致的关系。这与身心问题有关，该问题指出，尽管心灵显然源于大脑，但这并不一定意味着我们用来描述心灵的概念可以清晰地映射到神经过程上。简而言之，你无法在谈论一个时而不损失另一个的意义。让我们回到我们的类比。没有人会否认一部小说来自作者的文字，但想象一下，如果你试图通过对文本进行统计分析而不是阅读书籍来对文学进行分类。你可能会发现一些差异——也许浪漫小说的句子平均比西部牛仔小说长，或者时事类书籍中每行的逗号比诗集多，但你不能将诗歌定义为一种逗号数量很少的文本类型——这完全抓不住重点。人们希望某些底层属性能够与你在意义层面的分类充分相关，从而可以取而代之，但能否完全用基于数字的定义来取代基于意义的定义尚不清楚。这一点同样适用于文学和精神疾病。还有一个问题是，某个特定诊断是否是生物学研究的良好起点，因为许多当前的诊断可能并未描述单一离散疾病的结果——这使得谈论“精神分裂症基因”或“双相情感障碍的脑扫描”可能徒劳无功。想象一下，如果有人说他们正试图找到启发所有侦探小说的唯一事物，你会用多么奇怪的眼神看他——但人们对精神疾病却常常做同样的事。然而，科学家们常常鼓励这种想法，因为它使他们的工作更容易解释，偶尔也因为他们天真地相信诊断完美地捕捉到了某个具有离散原因的东西。这并非完全荒谬——1913年，一种名为麻痹性痴呆的精神疾病被证实是由梅毒引起的——但现代医学和精神病学的历史告诉我们，这些例子是例外而非普遍规律。最后的妥协在诊断这个不稳固的基础上，还存在来自各方的压力：制药公司（他们希望有诊断来销售治疗方案，而不是反过来），保险公司（他们想改变或废除诊断，因为这些诊断让他们花费太多钱），专业组织（他们想扩大可以收费的问题范围），以及研究人员（他们想通过倡导某种特定疾病来成名）。因此，考虑到所有这些因素，你就能明白为什么DSM如此充满争议，甚至有人说它一团糟。具有讽刺意味的是，当DSM-5发布时，并不会有太多改变。大多数专业人士仍将使用少数几个核心诊断，而手册的90%将被忽略。同样具有讽刺意味的是，现代精神病学已经对分类产生了执念。其理念是更好的分类将带来更好的治疗，但大多数治疗方法并非针对特定诊断，也从未如此。这并不是说诊断不是一个有用的工具，但重要的是要确保我们不要将工具与真正的解决方案混为一谈。如果我们真心想改善精神疾病的治疗，那么解决方案才是最重要的。
