起初，我以为这一定是压力所致。这位患者四十出头，几年来一直来看我的诊所，抱怨虚弱、行走僵硬、手部麻木、偶尔摔倒和头痛。第一年我做了检查，包括对糖尿病、贫血和内脏功能障碍的全面筛查。一切正常。我订购了神经传导研究，看看她的麻木是否可能是腕管综合征引起的，这是由于手腕的正中神经受到压迫。结果也正常。我做了一个超声心动图。结果正常。我发现她的工作将因裁员而被取消，我怀疑这在她的症状中起着重要作用。
然后在一个星期五晚上，她注意到她左眼的视力有些模糊，于是她当晚来到了诊所。值班医生发现她的双眼都没有异常，但认为她可能视网膜脱落，这是一个真正的紧急情况，也是为数不多的能让值班眼科医生在周五晚上来看病的疾病之一。然而，她的视网膜似乎没问题，所以他决定看看她是否可能视神经发炎或大脑有问题，并预定了下周进行头部和眼睛的核磁共振成像。
五天后，患者打电话给我，说她的视力正在改善，并想知道核磁共振成像的结果，但结果并没有弄清楚发生了什么。她的眼眶正常。她的大脑显示出几个小的、不起眼的区域，这些区域信号表明白质发生了改变，而白质是神经冲动传输的通路。放射科医生的报告说，这些区域是“非特异性的，可以归因于衰老变化”。我有点恼火，因为放射科医生没有看患者的年龄，她才43岁。一个43岁的人怎么会有“衰老变化”呢？这个术语被随意地用于描述我们随着年龄增长在大脑中出现的非特异性发现。
但这份报告让我的脑海中产生了一个疑问：她是否可能处于多发性硬化的早期阶段？视神经炎，即视神经发炎，可能导致视力问题。大约有一半的视神经炎患者最终会发展成多发性硬化。
“你的核磁共振成像基本上是正常的，”我含糊地说。“但我想让你去看神经科医生咨询一下。”
她追问我原因，所以我解释说我担心可能患有多发性硬化症。和许多其他疾病一样，多发性硬化症是一种病因不明的疾病。身体的免疫系统会攻击并破坏髓鞘，而髓鞘是白质的主要组成部分。在多发性硬化症中，免疫细胞会攻击散在区域的髓鞘，影响视神经以及大脑和脊髓中的神经。症状是由于神经冲动在受影响的神经上传输的延迟或阻塞，视力问题通常是最早出现的。其他迹象可能包括膀胱或肠道失控、行走困难和不耐热，以及几乎任何神经功能障碍的症状。
究竟是什么导致免疫系统开始攻击身体自身的组织，这一点没有人确切知道，但一些证据表明，这种反应可能是由于尚未确定的环境因素与遗传易感性相结合所致。多发性硬化症在欧洲和北美的北部纬度地区比赤道附近更常见。在这些北部地区出生的人，如果在15岁之前搬到南方，患病风险会降低，就像那些出生并留在南方的人一样。相反，那些出生在欧洲和北美南部地区但搬到北部的人，患病风险会增加，就像那些出生并在北部生活的人一样。最近的研究表明，日照不足和维生素D缺乏可能起作用。
另一个线索来自遗传学。事实证明，当一个同卵双胞胎患有多发性硬化症时，另一个患有该病的风险为25%至30%。对于异卵双胞胎和其他近亲，风险为2%至5%。对于整个人口而言，风险要低得多——只有千分之一。女性患病的几率是男性的两倍。基因似乎在起作用，但事情肯定不止于此。一种假说认为，暴露于一种病毒或细菌，它携带一种蛋白质，与髓鞘中的蛋白质相似。当一个有遗传易感性的人接触到这种假想的病毒时，她的免疫系统就会混乱。它不仅会抵抗病毒，还会开始将身体自身的髓鞘组织视为外来入侵者。一些可疑的病原体是疱疹病毒和一种衣原体细菌。
我的患者几周后去看神经科医生。他告诉她她可能患有多发性硬化症，但因为她当时没有任何症状——她的视力已经恢复——所以没有什么可以治疗的。那时，在20世纪90年代初，即使疾病可能在未来发生，也没有药物可以减缓疾病的进展。神经科医生提出做腰椎穿刺，因为检查脊髓周围的液体有助于做出明确的诊断。她拒绝了。她接受了自己可能患有严重疾病的事实，但密切观察等待是唯一的治疗选择。
七年过去了。她找到了新工作。她的健康状况似乎稳定，尽管她通常感到疲倦，并且因为肌肉无力而无法运动。
然后有一天，她出现了复视。这可能是由于多发性硬化症影响了控制眼球运动的神经细胞。我让她又做了一次核磁共振成像，结果显示白质受累程度更大，呈多发性硬化症典型模式。尽管不能仅凭核磁共振成像诊断该病，但具有提示性扫描结合与多发性硬化症一致的病史、神经系统检查异常以及排除其他疾病，就可以做出诊断。无法预测她疾病的进程。一些患者只有偶尔发作，并且可以多年无症状。另一些患者的残疾症状则频繁复发。
她开始服用皮质类固醇药物，以抑制免疫反应，希望能抑制对自身神经细胞的攻击。在她首次出现症状时，多发性硬化症的治疗效果并不理想。唯一可靠的药物是类固醇，它们可以在发作期间减轻炎症。自那时以来，出现了其他影响疾病进程的药物。这些药物包括干扰素β-1a、干扰素β-1b和醋酸格拉替雷。通过改变身体对髓鞘的免疫反应，这些药物有助于防止中枢神经系统受损，从而减少发作的频率和严重程度。
在接下来的那一年里，她的病情迅速恶化，由于顽固性头晕，她被限制在轮椅上。她的双眼视力下降。为了减缓病情进展，她服用了醋酸格拉替雷。但这种药物在疾病早期使用效果最好，而治疗对这位患者来说太晚了。她的病情继续迅速恶化，并在出现视力问题后的八年，因肺炎去世。她的病情被证明异常严重。大多数多发性硬化症患者的寿命接近正常。
她为什么会患有多发性硬化症？她是否是居住在北加州的受害者，如果几十年前搬到南方，她是否可以避免这种疾病？她不可能更早地知道命运为她准备了什么。也无法知道搬到南方是否会有所不同。
她远方的女儿在她母亲去世几周后给我打了电话，感谢我的照顾。我们聊了几分钟后，她问我她是否患有该病的风险增加。我说她的风险可能比平均水平稍高，但仍然很小，她不应该担心。然后我问她住在哪里。
“圣地亚哥，”她说。
“我听说那里很不错，”我回答。“你很幸运住在一个这么美丽的小镇。”
Richard Fleming 是加州瓦列霍的一名全科内科医生。生命体征中描述的病例是真实故事，但作者为了保护患者隐私，更改了一些细节。
