杰瑞站在舞台中央，手扶着麦克风架，脸上神采飞扬，等待着观众的笑声平息。他邀请我来这家西洛杉矶的喜剧俱乐部看他表演单口相声，他果然没让我失望。但他的妻子桑迪却没有笑。她靠在我俩共用的那张小圆桌上，低声说：“我需要和你谈谈杰瑞的事。”他们俩多年来都是我的病人。他们都年近中年，而且从来没有得过什么严重的病。我疑惑地看着她，她便说：“他的口气。”
我凑近些，问道：“他的口气怎么了？”
“不一样了。不是难闻，但确实变了。总觉得哪里不对劲。”
“多久了？”
“大概有三个月了吧。”
我问她是否有人提起过，她摇了摇头。
“他感觉怎么样？”
“他说他感觉挺好。但我知道不对劲。我是他妻子，我能感觉到。有什么东西不一样了。”
我抬头看向杰瑞。他正扮鬼脸，模仿他年迈的父亲，这是他节目的一部分。观众们看得津津有味。
“让他来我办公室看看吧，”我告诉桑迪。
“医生，说实话，我好得很，”一周后，杰瑞坚持说。“如果你问我，我觉得应该检查的是我妻子的鼻子。”杰瑞确实看起来气色不错，当我靠近他，让他张开嘴呼气时，我并没有闻到任何异常或难闻的气味。同样，让他用鼻子呼气时，我也没觉得有什么特别刺鼻的味道。
他告诉我，最近没有牙齿问题，口腔也没有溃疡或其他症状。他不戴假牙，也没有开始服用任何新的药物或补充剂。我作为内科医生检查了他的鼻子、口腔、舌头、喉咙和牙龈，都没有发现异常。我又闻了一下。什么都没有。说实话，我不确定有什么问题，但我还是建议他去看牙医。
“我三个月前刚去看过，”他抗议道。“一切都好。”
我点了点头，说：“不管怎样，还是再去看一次。”口臭，定义为呼吸中带有的难闻或腐臭气味，80%到90%的时间源于口腔或鼻窦。文献报道称，它发生在约15%到30%的人口中。由于人们自己常常难以察觉自己的气味，因此有数百万人带着口臭四处走动却浑然不知。
口臭的恶臭通常是由于口腔内食物残渣、唾液、血液和鼻后滴漏中的氨基酸被细菌分解引起的。从鱼子酱到意大利甜馅饼，所有东西的残渣都为挥发性硫化物提供了原材料，而这些硫化物是产生难闻气味的主要原因。致病微生物的浓度在牙齿和牙龈之间的缝隙以及舌根处尤其高。
鼻腔和鼻窦是口臭的第二大常见来源。口腔内不太常见的原因是牙龈炎等疾病。虽然各种疾病——如晚期肾病和肝功能衰竭——会引起呼吸中产生令人不愉快的气味，但这些疾病很少会在没有任何其他体征或症状的情况下引起口臭。
两周后，我接到了桑迪的电话。“所以，牙医在你丈夫嘴里发现了什么？”我问道。
“什么都没有，”她告诉我。“牙医甚至不觉得他口气不好。他只是告诉他定期用牙线，并给了他一把牙刷。但我知道有问题。您不能给他开些抗生素吗？”她显然很沮丧。
我告诉她，我不认为这是个好主意。虽然抗生素可以抑制细菌数量，暂时改善牙缝和牙龈的异味，但在杰瑞的情况下，我不知道我将治疗什么（如果有的话）。“让我再来办公室看看他，”我提议。
第二天下午，杰瑞和桑迪都坐在我的诊室里。当我问杰瑞感觉如何时，他说他还是感觉挺好。“但我妻子能闻到幽灵，”他开玩笑说。我和他都笑了，看向桑迪。
“我没疯，”她坚持说。
“当然没有，”我说。我问她是否注意到她闻到的其他东西的气味也有变化——食物、别人的口气。在我问完之前，她就拼命地摇了摇头。“没有。不是我。我检查过了。”她接着说，她曾让杰瑞服用过一种非处方胃溃疡药一周，希望能排除胃部问题，但没有任何效果。
“不足为奇，”我告诉她。“口臭几乎从不源于食道、胃或肠道。”她不甘示弱，重复道：“有什么问题。”
我思索了一会儿，然后说：“好吧。你知道，有时候肺部的情况会导致呼吸变差。我们来做个胸部X光检查吧。”尽管我确信X光检查的发现不会有多少，但我还是想让她知道我们已经尽一切努力寻找杰瑞“非问题”的原因。
所以，尽管只有桑迪认为她丈夫口气不好；尽管杰瑞没有任何症状、体征或风险因素；尽管我在他第一次就诊时听了他的肺部，感觉一切正常；但我还是让我的助理带他去做胸部X光片。
几分钟后，助理在我办公室的观片灯上挂好了X光片。我只看了一眼，就不得不压抑住一声咒骂。杰瑞的右肺中叶有一个圆形密度，中央有一个包含空气和液体的空腔。这是脓肿的影像学特征。
令人难以置信的是，杰瑞的右肺里竟然藏着一个慢性感染，但却没有任何脓肿的典型症状——发烧、咳嗽、咳痰、盗汗和体重减轻。他一个都没有。一个都没有，除了他呼吸中的异味。深埋在肺部里的脓性痰液的气味可能会通过支气管向上散发，导致严重的口臭。但在杰瑞的案例中，这种气味非常微妙，以至于需要他妻子极其敏感的嗅觉记忆才能捕捉到变化。她闻到的“幽灵”是真实的，而抗生素正是根除它们的良方。
更让我惊讶的是，杰瑞没有任何与肺脓肿相关的风险因素。在免疫系统完整（例如，未受艾滋病病毒或化疗损害）的患者中，肺脓肿最常见于吞咽机制受损、允许食物或唾液误吸入肺部的患者。中风或神经退行性疾病等疾病，以及酗酒、癫痫和药物滥用等导致意识抑制的状况，都可能导致口腔内容物“误入歧途”。再加上不良的口腔卫生，可能导致细菌滋生，这些疾病会让人患上吸入性肺炎，这些肺炎会缓慢侵蚀并破坏正常的肺组织，字面意义上地“腐蚀”出肺部的一个“死亡区域”。
但在少数情况下，肺脓肿可能在没有任何可识别的风险因素的情况下发生。杰瑞可能支气管树存在先天性畸形，导致粘液积聚，最终引发感染，但这已无法确证。
在抗生素时代之前，肺脓肿的死亡率为三分之一，另有三分之一的患者遗留终身残疾的肺部疾病。肺叶切除术（部分肺部切除）的引入改善了这些数字，但长期的抗生素治疗早已取代手术成为治疗这些感染的主要手段。
在咨询了传染病专家后，我给杰瑞开了克林霉素，这是一种有效的抗生素，对最常寄生在这种感染性腔体中的厌氧（不消耗氧气）细菌有效。六周后，X光片显示脓肿已缩小到一个稳定且可能永久性的肺部疤痕。没有复发的可能性。但如果杰瑞的脓肿未被诊断出来，它可能会继续生长，最终可能需要手术切除部分肺部。
在完成抗生素疗程后不久的一次随访中，杰瑞告诉我，他现在对妻子坚定不移的坚持和她独特的灵敏鼻子有了新的认识。然后他说，他正在考虑在他的单口相声里加入一段关于雇佣他妻子去洛杉矶国际机场负责炸弹处理小组的内容。“或者，”我建议道，“你也许可以送她一束芬芳的鲜花，然后带她去吃顿大餐。”
H. Lee Kagan是洛杉矶的一名内科医生。生命体征中描述的病例是真实的，但姓名和某些细节已作更改。
