42岁的罗素·麦考伊（Russell McCoy）跑完三英里家附近的跑步后，精力充沛，满头大汗。他径直走向冰箱，打开了一罐健怡可乐，几口就喝完了。他拿着空罐子，退向垃圾桶，转身，投球，得分。然后，一阵突然而剧烈的疼痛刺穿了他的左髋部。他弯下腰，意识到自己扭动了某个地方。深呼吸后，他感觉好了一些。然而，几个小时后，他试图小跑几步，结果疼得几乎要尖叫起来。接下来的两周，他都小心翼翼。但髋部疼痛并没有好转。
我第一次见到麦考伊先生是在六月，也就是喝可乐事件发生两个月后。他已经看过另一位医生，这位医生坚信这是“牵涉痛”，也就是说，身体某个部位的疼痛实际上是另一个部位问题的结果。据那位医生说，麦考伊先生的下背部肌肉拉伤，并将其表现为髋部疼痛。然而，一周的抗炎药物和下背部拉伸运动并没有奏效。一个月后，髋部X光片显示没有关节炎或骨折的迹象，下背部核磁共振成像也没有发现太多异常，只是有一个小的椎间盘膨出，似乎与疼痛无关。
在受伤后的两个月里，我的病人告诉我，他胖了10磅。因为太疼，他没有锻炼。他也睡不好；当他侧卧时，髋部会疼痛。当我按压他的大转子——他左大腿上部骨骼的外侧时，他会倒吸一口凉气。
他最主要的症状——髋部按压时疼痛的压痛点——是典型的转子滑囊炎，即大转子滑囊的炎症。滑囊是充满液体的囊，使相邻组织能够相互滑动。当损伤或过度使用刺激滑囊时，任何围绕它的压力或运动都会引起疼痛。我建议用皮质类固醇注射来治疗炎症。
我病人在想到针头刺入疼痛区域时瑟瑟发抖。他转而决定寻求另一位医生，这次是一位骨科医生。与第一位医生一样，这位医生认为症状源于下背部。他让麦考伊先生去看物理治疗师，物理治疗师认为背部与此无关，他只是拉伤了臀部肌肉。下一站是脊骨神经科医生，他治疗了髋部和背部，但没有改善。
终于，在我们第一次见面四个月后，麦考伊先生又回到了我的候诊室。他的肚子现在鼓过了腰带，每次左脚落地时他都会皱眉。“我已经准备好注射了，”他说。“我们开始吧。”
我让他侧卧，找到他左大腿顶部最疼痛的区域，然后注射了麻醉剂和皮质类固醇的混合物。这类注射是少数能带来几乎即时缓解的治疗方法之一。麻醉剂会立即麻痹疼痛区域，而类固醇则在两天内起效。如果麻醉剂有效，将支持我的诊断，我们可以非常有把握地认为类固醇也会起作用。如果麻醉剂无效，那么这可能就不是转子滑囊炎了。
他走了几步，我屏住了呼吸。他疼得直抽气。注射没有效果。
距离麦考伊先生第一次伤到髋部已经过去了六个月，现在我们又回到了起点。我用尽了所有办法。体格检查、X光片结果和注射已经排除了髋部疼痛的常见原因——关节炎、滑囊炎、骨折、下背部牵涉痛——但他仍然无法跑步。在许多情况下，寻找疼痛原因的搜索会在没有答案的情况下结束，我们转而关注疼痛控制。但我还没有准备好放弃。
我为可能又增加了一位医生而道歉，然后建议他去看风湿病医生——一位关节专家——这位医生随后安排麦考伊先生进行了一项手术，即将麻醉剂和皮质类固醇直接注入髋关节的球窝部分。这也未能缓解疼痛。
我们还没有解决麦考伊先生下背部核磁共振成像中出现的轻微椎间盘膨出。我认为它不是罪魁祸首，但我们没有其他线索。椎间盘膨出以棘手难辨而闻名，因为它们在有疼痛和无疼痛的人群中都很常见；事实上，它们出现在大约50%的无背痛人群的核磁共振成像中。因此，很难判断一个膨出是否值得进行额外的检查、甚至手术带来的不适、费用和辐射暴露。
麦考伊先生的神经外科预约还要两个月。在他等待期间，我建议他去看物理治疗师，并配拐杖和一些髋部锻炼。
一个月后，也就是一月份，当我见到他时，我不得不眨了几次眼睛。他没有跛行。他也没有用拐杖。他在微笑。
他告诉我的话是如此出乎意料，如此简单，以至于我一时语塞。“我有一条腿比较短，”他解释道。“物理治疗师测量了我的腿，我的右腿大约短了半英寸。他给我装了一个鞋跟垫，效果非常好。”
我在培训中没有学过腿长差异（LLD），似乎麦考伊先生看过的其他临床医生也没有考虑过。但腿长差异很常见。根据一些研究，多达70%的人腿长有轻微差异；一千人中有一个人差异接近一英寸。在大多数情况下，这种差异未被发现。
LLD有两种。结构性差异，可能是先天性的，也可能是骨折或髋关节置换手术的结果，涉及骨骼长度的实际差异。而功能性差异则是由骨盆、脚踝或足部的肌肉无力或僵硬引起的——腿的尺寸相同，但功能上好像一条腿更长。麦考伊先生可能患有终生轻微腿长差异，直到他伤到髋部才 bothered him。疼痛改变了他的行走方式，突然之间，腿长差异变得重要了。
我的病人的LLD很小，以至于它从未引起明显的跛行，至少直到现在。但还有另一个没有人注意到的线索。“我看了他鞋底，一只磨损更严重，”物理治疗师告诉我。“如果右腿较短，你会倾向于踩在脚外侧，以延长腿。另一方面，为了让较长的腿感觉更短，你会把那只脚踩平。你可以从鞋底学到很多东西。”
检查结构性腿长差异的一个常用方法是用卷尺从骨盆的一个点测量到踝骨几次，然后取平均值。检查功能性差异，物理治疗师会测量从肚脐到每个踝骨的距离。一些医生建议拍特殊X光片来验证测量结果；另一些人认为X光片的精确度不值得辐射暴露，对于轻微差异来说也是不必要的。
物理治疗师经常给患有髋部疼痛和轻微LLD的患者使用鞋跟垫，甚至是从运动鞋上取下的鞋垫，试用一到两周。治疗的棘手之处在于，鞋跟垫并不总是有效。就像核磁共振成像中的那些偶然发现的椎间盘膨出一样，腿长差异可能与疼痛无关；由于腿长轻微差异非常普遍，很容易误认为是用鞋跟垫来治疗疼痛，而实际上有其他原因，如关节炎或滑囊炎。有些人患有LLD已经很久了，他们通过将骨盆保持在某个角度来适应。在这些情况下，使用超过一周的鞋跟垫可能会引起疼痛而不是缓解疼痛。
对一些人来说，寻找髋部疼痛的缓解从未停止。幸运的是，我的病人情况并非如此。鞋跟垫不仅匹配了他的腿长。它还提升了他的精神。
安娜·里斯曼（Anna Reisman）是康涅狄格州西港的一名内科医生。生命体征中描述的病例是真实的，但姓名和某些细节已作更改。
