雪莉·W.是我经常为一些小毛病和皮肤检查看诊过的病人。但接到来电说需要紧急预约后，她正坐在我的检查台上，带着一个她从未有过的毛病。“诺曼医生，”她担忧地问，“我这是怎么了？”
她之所以如此担忧，原因显而易见。雪莉的上嘴唇严重肿胀，鼓得几乎是下嘴唇的三倍大。我这位38岁的病人看起来身体健康，有着明亮的蓝眼睛和一丝不苟的浅金色头发。她是一名销售和营销经理，虽然肿胀只有两天，但她担心变形的嘴唇会影响她与客户的会面。
我能体会她的感受。即使是我，看到这种肿胀也很不安。在我作为皮肤科医生的职业生涯中，我只见过少数嘴唇肿胀到这种程度的病人。
我看着她，脑海中闪过唇部肿胀的常见诊断：荨麻疹、唾液腺感染、食物过敏、创伤以及某些化妆品或化学品刺激都可能导致嘴唇严重肿胀。
雪莉告诉我她没有撞到任何东西，也没有在嘴唇上涂抹任何新东西，因此排除了创伤和化学刺激。她还说她没有食物过敏史。
检查时，我发现她的舌头和牙龈正常，这似乎排除了唾液腺感染，因为唾液腺感染通常会影响整个口腔。我也没能发现任何面部麻痹的迹象，这可能提示贝尔氏麻痹，一种面神经炎，有时会以嘴唇肿胀为首发症状。“你还有其他症状吗？”我问道，试图寻找更多线索。
“这些年，我身体的某些部位会肿胀，比如我的手，”她说。“但我一直以为是荨麻疹。我肚子疼。但这已经持续很多年了。我去看过消化科医生，他什么也没查出来。但这次嘴唇肿胀是新的。”
我无法立即将腹痛与她的嘴唇肿胀联系起来。病人有时会提供一连串无关紧要的信息，希望医生能将不相关的事件联系起来。所以我忽略了腹痛，专注于雪莉可能患有严重荨麻疹的可能性，荨麻疹会影响多达25%的人口。
常规诊断？
荨麻疹是皮肤上凸起的肿块，可能由对多种诱因的过敏反应引起，包括药物、食物、昆虫叮咬和感染。这些反应导致血液中释放出组胺，组胺又引起皮肤肿胀。肿块可能是单个的荨麻疹，也可能融合成大片凸起的皮肤。一种相关的疾病是血管性水肿，涉及皮肤深层组织的肿胀。
荨麻疹最常见的症状是剧烈瘙痒，这会影响工作并导致睡眠问题。更严重的是，呼吸道荨麻疹会使呼吸困难。尽管大多数病例会在几小时内消退，但问题会持续长达六周，时断时续。
一些患者患有慢性反复发作的荨麻疹，约占荨麻疹病例的30%。虽然很难区分偶尔发作和慢性发作的荨麻疹，但慢性荨麻疹的病灶通常持续时间更长，复发可持续六周以上。患有慢性荨麻疹的人通常会出现甲状腺自身抗体增加，这是一种自身免疫系统攻击甲状腺细胞的疾病，导致甲状腺受损和持续炎症。
鉴于雪莉曾抱怨手部肿胀，而且她的嘴唇已经肿胀了两天，我猜测她患有慢性荨麻疹。我给她开了强效抗组胺药，这种药物可以抑制组胺并减轻肿胀，并预约了下周复诊。
但当雪莉回到我的办公室时，她的嘴唇仍然肿胀。我困惑于抗组胺药没有起效，便安排了一系列检查。接下来的几周，她的实验室检查结果，包括常规血液化学检查和甲状腺自身抗体测试，都显示正常。我还把她转诊给了一位过敏专家进行斑贴试验，医生在她的背部贴上一排排不同的化学物质贴片，以确定是否有特定物质引起皮肤过敏性炎症。结果都是阴性。
让诊断更加困惑的是雪莉病情的反复无常。大约三周后，当我再次见到她时，她的嘴唇几乎恢复了正常，但她的左眼却严重肿胀。“我的眼睛很痒，一直在流泪，”她告诉我。“我无法正常工作，我真的很想知道我到底怎么了。”她还告诉我，她的腹部仍然让她烦恼。
有时，做出疑难诊断的最佳方法是重新审视病史，我开始怀疑雪莉的腹痛可能并非无足轻重。我请她多谈谈。
“我母亲说，我小时候，我经常肿胀，”她说。“儿科医生告诉我妈妈是因为压力。有一次我肚子肿得厉害，她带我去了急诊室，因为他们以为我得了阑尾炎，但只是虚惊一场。我现在不像小时候那样经常生病，但偶尔还是会疼。”
1/50,000的诊断
我停顿了一下，评估了一下情况。目前我从雪莉那里了解到：慢性腹痛，面部肿胀，无食物过敏史，以及正常的斑贴和实验室检查。重新审视雪莉的症状，我突然想起了几年前一次讲座，内容是一种罕见且可能危及生命的遗传病——遗传性血管性水肿（HAE）。该病会导致身体各部位组织肿胀，包括面部、手部以及肠壁，可能引起剧烈的腹痛以及恶心和呕吐。在急性肠道血管性水肿发作期间，超声或CT扫描有助于确诊。但由于该病非常罕见，发病率约为50,000人中1人，患者可能多年未被诊断。
当HAE侵袭喉咙和气道时，会造成最严重的问题，可能导致窒息死亡。在治疗方法出现之前，据报道，HAE引起的呼吸道阻塞死亡率高达30%。在某些HAE病例中，疼痛会模仿外科急症，导致一些医生进行不必要地探查性手术。
该病由基因缺陷引起，导致身体产生不足的或无功能的C1抑制蛋白，而C1抑制蛋白通常有助于调节疾病斗争和血液凝固过程中复杂的生化相互作用。当C1抑制蛋白功能异常时，会导致生化失衡，促使毛细血管将液体释放到周围组织，引起肿胀。
顾名思义，HAE是遗传性的，如果父母一方患有该病，子女有50%的几率遗传。
我给她安排了另一系列检查，包括一项称为C1抑制蛋白缺乏症的测试，这项测试可以确诊HAE。两周内，我得到了所需的结果。她所有的实验室结果都指向HAE。
一旦我确认了诊断，就出现了一系列治疗方案。美国食品药品监督管理局（FDA）最近批准了一些含有健康C1抑制蛋白并能预防HAE发作的药物。在这些新药出现之前，HAE患者会被处方合成代谢类固醇，这有助于缓解症状，但有严重的副作用。随着时间的推移，雪莉对新药物反应良好。她的面部肿胀和腹痛都消失了，她恢复了正常。她现在可以进行销售和市场营销工作，而无需担心自己的外貌。
在研究这种疾病时，我发现由于HAE患者经常抱怨无明显原因的腹痛，医生有时会将其诊断为心身性症状，并建议进行精神科会诊。雪莉的病例再次提醒我，关注病人列出的所有症状是多么重要——即使是那些不符合轻易诊断的症状。
罗伯特·A·诺曼是坦帕（佛罗里达州）的一名皮肤科医生。生命体征中描述的病例是真实的，但姓名和某些细节已作更改。
