玛丽在检查室等我。她身材微胖，55岁，我进来时她紧张地看着我，等着有机会倾诉她所有的不适、痛苦和担忧。“你好，玛丽，”我说，“你感觉怎么样？”
“不太好，”她回答，递给我一张写满了药名的纸。
在过去的五年里，我已经在我的皮肤科诊所见过玛丽很多次了，所以我对她的药单和她各种各样真实或想象出来的疾病并不陌生。上次就诊时，她最主要的抱怨是头皮上的溃疡。当时，她告诉我她有强迫症，不停地抓挠溃疡直到出血——这是神经性皮炎的典型症状，这是一种一个人反复抓挠皮肤的疾病，通常是为了缓解压力或紧张。我们在实践中经常遇到这种情况，而且从和玛丽的交谈中我知道，她的生活压力大得足以压垮一艘船。
我给她开了两周的可的松溶液，以及一种含有蓖麻油和薄荷醇的非处方产品，以缓解她头皮上的溃疡。我还建议她进行放松技巧和心理咨询，这些方法对神经性皮炎通常有帮助，但我们随后的谈话让我觉得玛丽没有听取我的建议。
我看了看她写下的药单——百优解、氯硝西泮等，主要是治疗抑郁症和压力引起的疾病。纸上还写着一些小评论和问题：“柠檬酸钙胶囊——我应该吃吗？”以及百优解旁边写着“早上需要服用”。多年来，她还患有其他一些问题：扁桃体炎、单核细胞增多症、尿路感染、水泡、口腔溃疡和嘴唇干裂、痤疮以及高胆固醇。这些症状和病症的组合描绘了一个饱受压力困扰、免疫系统长期超负荷运转的人。她似乎一直在拼命地维持。
现在玛丽有了新的皮肤相关的不适。“过去一年里，我身上到处都出现淤青，”她告诉我。“它们莫名其妙地出现，而且很痒。”考虑到她之前的病史，我不得不考虑压力可能影响她的症状的可能性很大。当我问她是否感到焦虑加剧时，她非常坦诚，提到她正经历婚姻问题。她还说头皮上的溃疡又回来了，而且她正遭受抑郁的折磨。当我问她是否呼吸困难——这常常伴随着她严重的焦虑发作——时，她说“是的”。
考虑到这些信息，我继续进行体格检查。当我看到她的腿时，我注意到她身上有紫癜，这是毛细血管破裂出血引起的红色和紫色针尖大小的点。紫癜可能是阿司匹林使用的副作用。感染可能导致紫癜，紫癜也与酗酒、艾滋病、血管炎（血管发炎）以及白血病或淋巴瘤等某些癌症有关。紫癜的另一个原因是血小板减少症，即血小板数量不足。血小板，也称为血栓细胞，是直径约是红细胞十分之一的细胞，负责形成阻止出血的血凝块。
玛丽的手臂和腿上还有小的紫色淤伤，称为紫癜，这是皮下出血引起的。紫癜和紫癜加在一起，向我表明玛丽可能患有比她以前的神经性皮炎或其它疾病更严重的疾病。
我安排了一些检查，包括全血细胞计数、血小板计数、尿液分析以及甲状腺和化学分析，并开了上次就诊后缓解她头皮瘙痒的药物。
当玛丽的实验室检查结果出来时，有些结果异常，包括她尿液中少量血液，但真正令人震惊的是她的血小板计数。正常范围是每微升血液15万到45万。玛丽的血小板计数低于2万。
在接下来的两周里，我和我的团队努力排除了可能导致血液异常的一长串疾病。我们必须对玛丽进行白血病、艾滋病毒、丙型肝炎、狼疮、肝硬化和药物问题等方面的检测。在收集完所有数据后，我们诊断出特发性（原因不明）血小板减少性紫癜，或称ITP。尽管对其了解甚少，但ITP的主要罪魁祸首被认为是一种自身免疫反应。虽然你的免疫系统通常会保护你的身体免受疾病和感染的侵害，但在ITP中，由于未知原因，它会攻击并破坏自身的血小板。ITP是一种慢性非传染性疾病，在美国，成年患者人数约为10万，女性人数比男性多约三比二。
ITP不仅会导致紫癜和淤青，而且如果血小板计数低于3万，患者可能会出现鼻腔和牙龈出血，以及尿液和粪便出血。如果一个人的血小板计数非常低，低于1万，她就有很大的风险出现口腔或其他湿润组织血肿（血管外的血液积聚）以及小伤口或擦伤的大量出血。低于1万，如果发生任何创伤，脑出血、自发性胃肠道出血或其他内出血也可能导致致命的并发症。
在我与玛丽一起工作的这段时间里，她的血小板计数下降到1000，这是一个医疗紧急情况。她曾多次住院，接受了两次血小板输注，并接受了大剂量类固醇泼尼松治疗，该药物可以提高血小板计数。
我和一位血液学同事多次讨论了玛丽的病例，她血小板计数不断下降的严重性促使我们考虑进行更积极的干预——切除脾脏。这个拳头大小的器官有助于抵抗感染和清除衰老或受损的血细胞，但脾脏也制造了大部分破坏血小板的抗体。由于玛丽在医学上其他方面都稳定，切除脾脏并非过于严重的手术。然而，脾切除术会永久降低身体抵抗感染的能力，也不能完全阻止复发，尽管手术后ITP缓解率可达60%至70%。
我们和玛丽以及她的家人进行了讨论，并同意，由于她的血小板计数如此危险地低，手术是最佳选择。
手术后，玛丽的血小板计数升至33.3万，她的紫癜和紫癜也消退了。她的预后良好，尽管没有了脾脏，她患有免疫力下降，更容易发生各种感染。
在她被切除脾脏八周后的一次门诊复查中，玛丽对手术效果感到满意，但她还有一系列新的问题需要讨论。她抱怨持续口渴，需要频繁排尿。我检查了糖尿病和其他问题，但她都还好，而且口渴和尿频的症状最终随着时间推移而消失了。她还患有下背部疼痛，并告诉我她感到腿部、脚部和手部有刺痛和麻木感。她的神经性皮炎又回来了，导致背部、手臂和面部感染。她仍然有焦虑相关的呼吸问题。
在医学上，我们经常遇到像玛丽这样神经质的病人，但医生如果态度轻视，可能会阻碍治疗，从而让严重的疾病有机可乘。虽然压力可以解释玛丽的一些皮肤状况，但她的紫癜和紫癜曾是潜在致命疾病的线索。尽管她仍然有很多不适，但玛丽还活着，可以讲述这个故事，并继续关注她的药单。
Robert A. Norman 是一位在佛罗里达州坦帕市执业的皮肤科医生。本文中描述的病例是真实的，但姓名和某些细节已被更改。
