患者是一位身材娇小的 80 岁白发老妇人，穿着熨烫整齐的百慕大短裤。“很高兴认识您，舒尔曼太太，”我看着她，努力不让自己张大嘴巴。医学住院医师查尔斯曾警告我说她的腿肿得很厉害，但当我看到时，我还是差点不敢相信我的眼睛。
如果她的左腿是纤细的枫树，那么她的右腿就是巨大的红杉。其周长是左腿的三倍，从脚踝到大腿顶部都肿胀着。这是我职业生涯中见过的最严重的肿胀。
“它肿胀多久了？”我问舒尔曼太太。
“一个多月了，”她说。“别告诉我抬高它；我一直都抬着。我弯不了腿，也种不了花园。太糟糕了！”
查尔斯向我介绍了她的病史。她因为心律不齐正在服用一种抗凝剂，还服用降压药。几个月前，她曾在人行道上绊倒，摔倒在右膝盖上。她的膝盖不时还会隐隐作痛。
“别忘了我的癌症，”舒尔曼太太插话说。“我五年前得过肺癌，并且战胜了它！”
我警觉起来，强迫自己不要扬起眉毛。很明显，她可能错了。由于癌症会增加血栓的风险，对于有癌症病史的患者来说，单腿肿胀就意味着血栓，除非另有证明。我从查尔斯睁大的眼睛可以看出，他直到那一刻才知道她的癌症病史。
当然，我们也有可能弄错。单腿肿胀也可能由肌肉损伤、静脉功能不全、膝盖后方的囊肿、感染或各种膝盖异常引起。但由于癌症病史和创伤都是血栓的危险因素，我们决定从这里入手。
查尔斯磕磕巴巴地向病人解释说，她需要做超声波检查，这通常可以发现血栓，并且需要立即进行。
“如果这是 DVT——深静脉血栓——您腿部静脉中的血栓，”他告诉她，“它可能会脱落并进入您的肺部血管，引起肺栓塞，阻塞肺部动脉。这可能是致命的。”据估计，在美国，每年有 30 万至 60 万人患有 DVT 和肺栓塞，其中 6 万至 10 万人因此死亡。
但舒尔曼太太已经领先一步了。两周前，她已经看过一位医生，这位医生显然和我们想的一样：他让她做了超声波检查，结果正常。他还为她的腹部安排了CT 扫描，以评估她盆腔的静脉，而超声波无法触及。但 CT 结果也正常。由于两项检查都没有发现血栓迹象，因此人们对癌症复发的担忧减轻了，但我们仍然需要找出她腿部的问题。
我建议我们重复做超声波检查，因为有时血栓不会立即显现。一个小时后，我们得到了结果：仍然没有血栓。
这终究不是一个简单明了的病例。一位有癌症病史的老妇人腿部严重肿胀，似乎很可能是血栓，但经过两次超声波检查和一次 CT 扫描后，我们一无所获。
舒尔曼太太坚信是她的膝盖出了问题。她告诉我们，摔倒后，她的膝盖肿了一周左右。有所好转，但如果走很多路，还是会隐隐作痛。一个多月后，她的腿部才开始出现巨大的肿胀。但当我打电话给给她看病的医生时，他认为摔倒不太可能引起如此严重的肿胀。
舒尔曼太太问是否可以服用抗生素。我向她解释说，没有感染的迹象。她的白细胞计数（感染时会升高）完全正常，并且腿部没有可能表明皮肤或软组织感染的明显发热或发红。相反，我建议尝试服用利尿剂，一种帮助减少体内水分的药物，持续一周。在某些情况下，腿部肿胀仅仅是由于静脉功能不良引起的液体潴留。我当时认为这种情况的可能性不大，因为双腿很可能都会肿胀。不过，利尿剂可能不会有什么坏处。
我们让她回家了，但心中仍有些忐忑不安。我们警告她注意腿部血栓的症状，如发红、发热或触痛，或者——在最坏的情况下——肺栓塞引起的胸痛、心跳加速或呼吸困难。当天下午晚些时候，我仍然担心，与一名放射科医生进行了交谈，他建议对她的腿部和骨盆进行MRI 检查。也许有东西阻塞了静脉，而超声波或 CT 扫描都无法显示。任何阻塞或减少血流的东西——静脉内的血栓、压迫静脉外部的肿块、静脉本身的损伤——都可能引起压力，这种压力会传递到毛细血管，导致肿胀。
我打电话给舒尔曼太太，为推荐又一项检查（MRI）表示歉意。我解释说，这项检查很有可能给我们带来答案。她迫切地想做任何能解决问题的事情。一周后，我们得到了结果：血管中没有看到任何阻塞，静脉也没有受到压迫。
为了找到问题所在，陷入一系列的检查，并且在她腿部持续肿胀一个多月后仍未找到原因，我强迫自己继续寻找隐藏的血栓。所以我做了一个静脉造影，将造影剂注入静脉，然后通过一系列 X 射线图像描绘造影剂的流动——或者，如果有阻塞，则描绘缺乏流动。虽然这是诊断深静脉血栓形成的一种黄金标准，但静脉造影存在对造影剂产生严重过敏反应的风险。我还咨询了一位肿瘤学家，他让舒尔曼太太又做了一次 CT 扫描，以及一次正电子发射断层扫描 (PET) 扫描，该扫描使用少量放射性物质来生成组织和器官内代谢过程的三维图像。经过三次检查和一位顾问的咨询，我们没有发现血栓或癌症，但对于她腿部肿胀的原因仍然没有头绪。
舒尔曼太太以一种巨大的、僵硬的腿开始了新的生活。她上下楼梯时小心翼翼地抬起它，那个春天她也没有打理花园。夏天，她去外地拜访家人几周。我仍然非常担心血栓，给她留了一系列信息，请她回来时给我回电话。当我没有收到回复时，我猜测是不是血栓已经通过她的血管进入了她的肺部，导致她住院甚至死亡。或者她去了另一位医生那里，解决了这个谜团，然后决定再也不见我（或查尔斯）了。
大约一个月后，她终于接了电话。“好多了，”她兴高采烈地说。
我的心为之一振。“你的意思是，肿胀消退了一点？”
“不，它恢复正常了。和另一条腿一样大小。”
我目瞪口呆。舒尔曼太太告诉我，她服用了另一位医生给她开的治疗膝盖疼痛的抗生素，一周之内，肿胀就消失了。
我打电话给她的医生，迫切想听听事情的经过。他告诉我，他束手无策。做了那么多检查，却找不到答案，而病人从一开始就想要抗生素。他说，这没有任何道理，但为什么不试试呢。
虽然她可能患有我们未能发现感染迹象的疾病，并且抗生素治愈了它，但我认为这只是巧合。一些抗生素在长期使用时可能对关节炎有抗炎作用，但我也不认为关节炎是她腿部肿胀的根本原因。
尽管舒尔曼太太在接受抗生素治疗后康复了，但我并不确信抗生素起到了作用。无论是什么使肿胀消退，都和引起它的一样神秘。
在静脉造影结果阴性的单腿肿胀病例中，高达四分之一的病例从未确定确切原因。诊断测试无法回答的问题很多，而且症状常常在我们能够确切查明原因之前就消失了。时间也许不能治愈所有伤口，但就我而言，它治愈了这一个。
Anna Reisman 是西黑文康涅狄格州的一名内科医生。生命体征中描述的病例是真实的，但姓名和某些细节已更改。
