生命体征：危险的怀孕

珍妮塔·理查兹非常激动自己怀孕了，但这并不是她晕倒的原因。

她非常喜欢孩子，所以在当地的幼儿园担任助教，她一直想要自己的孩子。她已经尝试怀孕六年了，但直到七周前，除了因为一个出轨的男友得了衣原体感染外，她的努力一无所获。她看到家用验孕棒上的粉色条纹时非常兴奋。但她很谨慎，而且有点迷信，所以她因为担心流产而推迟了预约产科医生。毕竟，在她错过月经一个月后，她曾出现过点滴出血的情况，而且在过去三周里，她的痉挛一直在加剧。此外，她已经32岁了，比她住在芝加哥南部街区的邻居中大多数初次当母亲的女性都要大。

那天下午，珍妮塔还没有打电话给她的医生，这时她感到骨盆处一阵撕裂般的疼痛。她努力地为孩子们保持微笑，但她很害怕自己会失去孩子。在她失去意识的那一刻，她脸上一直挂着笑容。

当救护车将她送到库克县医院急诊科门口时，即使是医学生也清楚珍妮塔情况危急。她几乎没有意识，尽管急救人员在送她来学校的路上已经给她输了静脉液体。她光滑的黑皮肤呈现出灰白色。她的脉搏很快。护士用自动血压计找不到她的血压读数，当她用听诊器检查时，血压仅为70/40。珍妮塔处于休克状态。

她没有告诉任何人她怀孕了，所以急诊室医生花了一段时间才弄清楚她为什么会死亡，但只有少数几种疾病会导致一个健康女性出现休克。排除感染后，妊娠并发症位居首位。在导尿管的帮助下进行的尿液妊娠试验证实了诊断，我被叫下来与妇科手术团队会合。

我们初步检查证实珍妮塔的状况非常糟糕。从她腹部的感觉来看，我能判断出她是腹胀，那是血液而不是怀孕引起的。每次有人触碰她的腹部，她都会抽搐一下，这是血液刺激腹膜的反应。当急诊科工作人员给她输血时，她会清醒过来，但每次输液停止换下一袋血时，她又会再次失去意识。所有迹象都表明是异位妊娠破裂。

当受精卵着床在子宫内膜以外的地方，通常是在输卵管内时，就称为异位妊娠。输卵管的表面通常呈天鹅绒状，衬有扫动卵子向子宫和上升的精子移动的绒毛。其他细胞为卵子提供营养，并提供帮助其成熟的化合物。但是，子宫内膜异位症或衣原体、淋病等感染会导致部分绒毛粘连在一起，形成陷阱卵子的囊袋。如果受精，卵子会在原地生长，通过侵蚀输卵管壁的胎盘组织来支撑自己，并通过释放刺激新血管形成的化学物质来维持。与子宫不同，输卵管壁缺乏弹性。随着胚胎的生长，输卵管壁会拉伸直到破裂，通常在6到10周后。扩张的血管破裂，血液流入腹腔。如果不及时治疗，女性往往会死亡。

通常情况下，异位妊娠会在怀孕妇女出现点滴出血或疼痛时被诊断出来。超声波检查会显示子宫是空的，有时骨盆腔内有因血液泄漏而积聚的液体，有时输卵管某处会有一个着床妊娠的肿块。当超声波检查不清晰时，会检查妊娠激素水平以获取线索。由于异位妊娠发生在不适合孕育胚胎的组织中，生长缓慢，激素水平无法正常升高，通常可以在最初的八周内诊断出来。在这些情况下，可以使用甲氨蝶呤（一种对生长中的胎儿组织有剧毒的化疗药物）以微创的方式终止妊娠；该手术通常不会妨碍再次怀孕。在含糊不清的情况下，可以使用腹腔镜检查——一种将微型摄像机和工具插入患者体内的手术——来诊断妊娠部位并进行治疗。然后，外科医生会切开输卵管吸出与妊娠相关的组织，并用热量封闭血管以控制出血。

珍妮塔的异位妊娠既不早期也不含糊不清——但当时是星期五晚上，当我们打电话给手术室要求一个房间时，所有团队都在忙于处理创伤病例。为了说明情况的紧急性，我们进行了子宫后穹窿穿刺术，将一根针穿过宫颈后方薄薄的阴道肌肉层，当异位妊娠出血时，血液会在此处汇集。注射器充满了血液。这说服了手术室护士为我们腾出一个手术室。

当我们打开珍妮塔的腹部时，起初我们只看到血块。我们取出了三夸脱（约2.7升）血液，超过了她一半的血容量。清除后，我们将她的子宫拉入手术视野，看到了问题。大多数异位妊娠着床在输卵管薄壁的卵巢和子宫之间。在珍妮塔的病例中，卵子几乎到达了子宫内部，但却着床在子宫本身的肌肉壁内。那里的肌肉已经破损，被生长中的胚胎的压力撑开了，子宫动脉正在出血。

手术解决方案很简单。我们切除了撕裂的肌肉和胚胎组织及胎盘的碎片，然后将子宫的右侧缝合起来。缝线夹住了动脉，止住了出血。不幸的是，手术缝线也切断了输卵管末端与子宫腔之间的连接，就像输卵管结扎术一样。在别人身上，仍然可以通过左侧输卵管怀孕。但对珍妮塔来说不行。输卵管的开口通常是柔软而海绵状的，以便在排卵后收集卵子，但珍妮塔的左侧输卵管因衣原体感染引起的炎症而粘连关闭。

珍妮塔将永远无法在不借助体外受精技术的情况下怀孕，而这项技术很少被公共保险覆盖。但在两个月后，她回到了幼儿园，照顾她的孩子们。

斯图尔特·马萨德是伊利诺伊州南方大学医学院妇科肿瘤学部门主任，位于斯普林菲尔德。生命体征中的案例是真实的，但姓名和其他细节已作更改。