患者是一位有胃癌病史的中国老年移民。她因腹痛来到纽约市的急诊室。
“疼，疼？”我用我蹩脚的粤语问道。
她用手在腹部比划了一下。“到处都疼。”
当我按压她腹部时，她皱起了眉头。但她没有发烧，也没有腹膜炎的迹象，腹膜炎是覆盖腹腔内膜的炎症。
“多久了？”我问她会说英语的女儿。
“两天。”
“越来越严重？”
“是的。”
她的腹部X光片没有显示梗阻。但X光片无法讲述全部故事。老年人可能患有腹部急症——阑尾炎、脓肿、坏死性胆囊炎——而没有发烧或出现典型的体格检查线索。
所以，就像在美国每年发生1000万次的情况一样，我订购了对比CT扫描——这是一种成像技术，它使用旋转的X射线束拍摄多张图像，形成内部器官的肖像。在对比CT扫描中，会给患者一些额外的物质，以便放射科医生能更好地区分不同的器官或检测感染迹象。
首先，患者要喝四分之一加仑我们称为口服对比剂的物质——一种碘基混合物（有美味的柠檬香草味），它具有高分子密度，可以覆盖肠道。然后，我们注射六盎司静脉注射的碘化物质，以增强血管轮廓。这些物质会削弱X射线的穿透力，并使处理过的区域在周围组织的灰色背景下呈现白色。这些物质通常在几小时内排出。
有时，注射的物质可能会很危险，因为它会给肾脏带来处理负担。而且它可能引发危及生命的过敏反应。这种情况在美国每年大约发生4000次。而口服对比剂呢？通常最糟糕的情况是轻微腹泻。这跟喝奶昔一样吓人。
CT扫描结果显示一切正常。“我们将把您送进医院，”我告诉她，“并做进一步检查。”
她既没有改变表情，也没有与我对视。
“好消息是，检查显示没有严重的问题，”我说。
没有反应。
“你感觉怎么样？”
她轻轻地点了点头。
“住院医生一会儿就下来。”
她的女儿露出了一个浅浅的笑容。“谢谢。”
一小时后，护士妮娜叫住了我。
“她情况很糟糕。她无法呼吸。听起来像气道梗阻。”
“妮娜，是她的肚子，不是她的肺。”
“你最好去看看她。”
我赶紧走了过去。
“呼哧呼哧”的声音从她喉咙里传出来。除了呼噜声，还有一个高亢的声音，听起来像喉鸣，那是通过肿胀的声带或喉咙黏膜用力吸气时发出的声音。但我的病人是在呼气时发出声音的。当我用听诊器听时，她的肺部听起来很清晰。问题出在她的喉咙，但她的呼吸却不合常理。吸气时吸管会塌陷，而不是吹气时。
妮娜和我迅速将她转移到配备全面监测的病床上。脉搏血氧仪显示血氧水平为90%，不好吗？可以说是的。我考虑了各种可能性。一种是她对静脉注射的扫描材料过敏，这可能导致声带和喉部组织肿胀。但这会引发喉鸣，而不是这种奇怪的呼气声。另一种情况是：如果口服扫描材料进入通向肺部的支气管，它会吸收大量水分并阻塞气道。但病人几个小时前才喝下这种混合物。
然而，喉部有点像一个鲁布·戈德堡机械装置。它由九块不同的软骨组成，位于舌头后面，像一个半埋的、喇叭状的捕蝇草。声带深埋其中，从上到下延伸。每一次吞咽，会厌软骨的活板门就会落下，盖住喉部入口。吞咽时，整个喉部装置会向上向前移动到舌头下方，然后通过强有力的后踢将口腔内容物推入食道。这需要肌肉、神经和软骨在瞬间协调配合，才能将食物、饮料和唾液弹过声带并进入食道。
碰巧，会厌软骨和舌头之间有一个小沟槽，喉部开口后面有几个凹陷，分泌物或食物颗粒会积聚在那里。当我们清嗓子时，通常就是这些东西被咳出来。尽管声带会因轻微刺激而闭合，咳嗽反射能以每小时50英里的速度将空气喷出，但几乎所有健康的人都会在睡眠中吸入一些胃内容物。随着年龄增长，肌肉无力、反射迟缓会加剧这个问题。每年，老年人因误吸食物和饮料而患肺炎的病例成千上万。
我怀疑一些口服对比剂是否积聚在她喉部周围，引起了刺激和肿胀。也许她后来咳嗽时吸入了一些。
护士和住院医生们站在她床边。她血氧水平已降至80多，这绝对不好。我凑近床栏，仔细倾听。她喉咙里发出的“呼哧呼哧”声震得我肋骨发麻。她脸上冒出细密的汗珠，拼命地想呼吸。
上气道梗阻但不是喉鸣？这个问题在我脑海中飞速闪过。
作为最后的手段，我们可以注射肾上腺素，也被称为肾上腺素，它是最强的抗过敏药物。但这位女士已经75岁了：肾上腺素的激增很容易使她的心脏产生致命的节律。此外，她没有任何全身过敏反应的迹象。我听得越久，就越清楚地意识到她问题的根源在于喉部。
两位外科住院医生路过。“我可能一会儿需要你们，”我告诉他们。“如果我们不能让她好转，她可能会肿胀到无法插管。可能需要气管切开。”
如果无法将呼吸管插入她狭窄的喉咙，我们就需要切开气管，也就是气管，以建立一个气道。气管切开术是一种出血多、通常充满恐慌的手术。我们需要做好准备。
“呼哧呼哧”，她嘶哑地叫着。她的血氧水平现在显示为85%。我们正在失去优势。
“谁来叫医生，”我喃喃道。
住院医生们笑了。他们以为我在开玩笑。
然后我记起了另一种给药肾上腺素的方法。当儿童患有喉炎（一种引起声带下方气管肿胀的病毒感染）时，我们会给一种不同类型的肾上腺素——称为外消旋肾上腺素——可以吸入。吸入的雾化剂可以收缩气道中的血管，减轻炎症。但我从未在成年人身上使用过。
“妮娜，来点外消旋肾上腺素怎么样？”我说。“就是那种我们给患有喉炎的孩子用的。”
她看起来犹豫不决。“我去看一下。”
“也伤不了什么，”我软语哄道。
药瓶被拿了下来。妮娜一遍又一遍地阅读说明。她将透明的液体倒入一个豆荚状的容器中，将其连接到面罩上，接上氧气输送系统，然后将装置绑在患者脸上。随着一声尖锐的嘶嘶声，一团雾气充满了面罩。她吸入呼出了十几次。
仅仅45秒后，噪音就停止了。我们互相看着对方。我又听了听她的胸部。空气，轻柔而清晰，在她胸腔里回荡。
“真不敢相信，”我说。
妮娜不确定。“它能这么快起作用吗？”
“哦，肾上腺素起效很快，”我告诉她。“我只是惊讶它起效了。也许一些对比剂留在了她的喉咙里，导致所有东西都肿胀了，或者它可能渗入了她的气道。”
“几个小时后？”妮娜问道。
“解剖结构并不完美，你知道的。”
十分钟后，病人又开始有点发出声音了。
“再给她一次，”我告诉妮娜。
四十五秒后，结果相同——这次是永久性的。
“你信了吗？”我问妮娜。
“当然。但诊断是什么？”
“我也不知道，”我承认。“但我宁愿有一个好的治疗方法，也不愿有一个清晰的诊断。”
接下来的两天，这位女士的腹痛自行消失了。回过头来看，她可能根本不需要CT扫描。但至少她的气道不再有问题了。我最好的猜测是，口服物质一定是罪魁祸首——我尽量不去想有多少病人接受了不必要的CT扫描。但我有一件事可以肯定：总是如此幸运就好了。
Tony Dajer是纽约大学朗格尼健康中心急诊医学系的助理主任，位于曼哈顿下城。
纽约大学曼哈顿下城医院。生命体征中描述的病例是真实故事，但作者更改了部分患者细节以保护其隐私。
