生命体征：中毒性表皮坏死松解症

作者：Robert A. Norman

我的朋友，全科医生 Bill Cook，一天早上给我打来电话。“我收治了一位病人，一位 28 岁的女性，”他说。“她的皮肤在脱落。你能来看看她吗？”他解释说，病人 Mary Grove 前一天来看他的门诊，抱怨她的皮肤突然开始脱落。她感觉不舒服——虚弱且疼痛——眼睛和嘴巴感到刺激。我是一名皮肤科医生，根据 Bill 的描述，我对 Mary 的病情有了大致的了解。

在去看她之前，我查阅了她的病历。Mary 是一名接待员，她有丈夫和两个年幼的孩子。在住院前一天，她一直感觉良好。医院工作人员进行了常规检查，包括胸部 X 光和血液检查。他们还给 Mary 进行了静脉输液治疗和止痛药。

我在病床上找到了 Mary，她正盯着电视上闪烁的画面。当我介绍自己时，她笑了，说：“嗨。”

“我想看看你的皮肤，”我说，“如果你不介意的话。”

“剩下的那点，”她回答。

在护士的帮助下，我开始检查。我们都戴上了手套，护士轻轻地拉开了床单。我尽量保持面无表情。Mary 正看着我，我不想让她恐慌。她的皮肤像一张红色的毯子。最外层像湿墙纸一样大片大片地从她的脸、颈部、躯干、腿和脚脱落。她身上散布着几块看起来正常的皮肤。我曾见过另外两例患有此疾病的病人，但都没有这么严重。为了确定损伤的程度，我检查了她口腔、生殖器和眼睛的粘膜。

“医生，您觉得怎么样？”她含糊不清地说。显然，她被止痛药弄得昏昏沉沉的。

“看来你对你服用的药物产生了相当严重的过敏反应，”我说。“这种情况并不常见，但一旦发生，治疗起来会非常棘手。但我们会确保你得到所需的治疗以康复。这需要一些时间，但我们会尽量让你感到舒适。”

“你知道我怎么了吗？”

“我大概知道了。但你能先回答几个问题吗？最近几周你有没有吃过什么药？”

“我吃过一些治疗膝盖的药。它是一种止痛药，但以前从来没有出过问题。”

“还有别的吗？”

她停顿了一下，目光落在地上某处。“我确实有过耳痛，我吃了 cabinet 里找到的药。我得去查查。我记得以前有孩子或别人感染时吃过，效果很好，所以我吃了几天的药。”

“你是什么时候吃的？”我问。

“我想大概是两周前，”她说。

“而这只是前一两天开始的？”我问。

“前天，是的，我开始脱皮。全身发热，胃部不适。最初只是脸上、胳膊和腿上有皮疹，然后就遍布全身，甚至包括嘴唇和眼睛。我长出了水泡，就像看了核爆炸后的恐怖电影一样。”

“能把药拿过来吗？”我问。

“当然，”她说。

“你疼得很厉害吗？”我问。

“不是特别疼。感觉有点飘飘欲仙，”她说。“但我会努力听你说的。”

“止痛药可能会让你感到非常疲倦，”我说。

你还记得上次轻微烧伤的情景吗？还记得皮肤的一小部分脱落了吗？Mary 全身都发生了类似的反应。想象一下她皮肤爆发的前一天：梳头，化妆，用一点香水，在光滑、完好的皮肤上涂抹润肤露。把自己置于她忙碌的生活中，工作并照顾家人。现在她却行动不便，皮肤脱落，身边是医院的监视器和蜂鸣器。但 Mary 的损伤并非由外部因素引起，比如烧伤。这场“叛乱”源自内部。

我向 Mary 解释说，她可能对她服用的一种药物产生了极端且罕见的过敏反应。她的免疫系统出于未知原因，将其视为敌人并开始防御。这种反应——称为中毒性表皮坏死松解症（TEN）——了解甚少，但对皮肤的破坏与烧伤相似。

“在接下来的几天里，我们需要非常仔细地观察你，以确保你不会感染或失去过多的重要体液，”我解释说。“皮肤是抵御细菌的屏障；因此，我们必须采取一切预防措施来保护你，直到你的皮肤完全再生。而且我们需要确保你摄入足够的水分。皮肤就像一个调节器，帮助确保体内保持适量的水分，并排出多余的水分。没有皮肤，你就会失去身体维持体液平衡的主要方式。”

我停顿了一下，给她时间消化我的话。“看起来你已经失去了大部分的皮肤表面，需要一段时间才能长出新的。你需要静脉输液，以免脱水。而且我们必须非常小心感染。请耐心等待，坚持住。”“好的，医生，”她说。

“我需要取一小块你的皮肤样本送去病理科。这将有助于确认你的诊断。”

“都可以。没关系，”Mary 说。“我可能感觉不到太多。”

Mary 说得对；当我麻醉她受刺激的皮肤并使用一个微小的穿刺工具从她左大腿取样时，她几乎没有感到不适。我将样本放入活检瓶中，送去病理科进行分析。

我向 Mary 的护士解释了她需要的护理，然后打电话给 Bill Cook 制定治疗计划。我们将稳定她在我们医院的内科病房，然后密切监测她的病情。

住院第二天，我收到了病理报告，证实了我的诊断。住院第三天，我们将 Mary 转入烧伤科，那里的工作人员接受过护理大面积皮肤损伤患者的培训。他们仔细地清除了坏死皮肤，并在裸露的皮肤表面敷上浸有抗菌剂的松散纱布敷料。工作人员确保她摄入足够的水分和营养，并仔细监测她的液体摄入和尿量。他们还密切关注她的整体状况和生命体征——脉搏、呼吸、体温。他们监测她的血液，以发现感染迹象或与体液流失相关的异常。并且每半小时检查一次靠近心脏的血压，这可以显示体液失衡的早期迹象。

Mary 的皮肤损伤并非由外部因素引起，比如烧伤。这场危及生命的“叛乱”源自内部。

我还请了一位眼科医生检查 Mary 的眼睛。她抱怨眼睛干涩，眼部损伤在 TEN 患者中很常见。

Mary 是美国每年约 500 例中毒性表皮坏死松解症病例之一。尽管这种疾病被认为是罕见的，但其发生率可能被低估，因为轻症病例可能未被报告。大多数报告的病例，如 Mary 的病例，发生在服用新药后一到三周。发病迅速，在某些情况下可能非常严重。患者可能在约 24 小时内失去整个表皮——皮肤三层中最上面一层。

中毒性表皮坏死松解症患者最大的威胁不是皮肤本身的损伤，而是损伤如何增加患者的感染易感性。当表皮被破坏时，体表就成了病原体的“通行证”。被破坏的皮肤组织是细菌生长的绝佳环境，在很短的时间内，污染伤口的细菌就开始大量繁殖。如果不及时治疗，感染会蔓延——并带来灾难性的后果。约有 30% 的 TEN 确诊患者死亡——最常见的原因是感染已扩散到血液中。

通常的治疗方法是使用局部抗菌剂。但首先，必须小心清除坏死皮肤并清洁该区域以加速愈合。然后用抗菌软膏和无菌敷料覆盖裸露区域。使用冰块或冷水可以帮助减轻疼痛并减少损伤。还会注射破伤风疫苗；这对于开放性伤口患者来说是标准措施，就像 Mary 一样，她们没有近期的免疫接种记录。

炎症反应不局限于皮肤。眼睛、口腔、生殖器和肛门的粘膜通常会表现出红肿和广泛的组织破坏。患者可能会脱落眼睑的表皮，以及眉毛、指甲和趾甲。在严重的情况下，炎症会蔓延到内脏器官，导致肠道和呼吸道损伤。在这方面，Mary 是幸运的。她的内脏症状仅限于口腔的一些炎症。局部软膏有助于治愈和麻痹这些疼痛的炎症部位。

大多数患者仅遭受表皮损伤。真皮——表皮下方的皮肤层——中的血管可能会肿胀但保持完整。在一个月内，皮肤会愈合，尽管一些残留的红肿可能会持续几周。在一些极其严重的情况下，损伤可能会超出真皮延伸到皮下层。当患者遭受如此严重的破坏——与三度烧伤一样严重——时，就需要皮肤移植。

TEN 的预后取决于疾病诊断和治疗的速度。疾病的高峰期（在 Mary 的病例中为第三天）威胁最大，患者的命运往往在一到两周内悬而未决。近一半的幸存患者有残留的、可能致残的眼部病变，包括角膜瘢痕。考虑到我们能够快速识别和治疗这种疾病，Mary 的康复机会很大。

是什么导致了这种可怕的爆发？根本原因可能是免疫反应过度活跃。但直到我们了解是什么触发了异常的免疫反应，否则就无法预防。幸运的是，我们在过去几年中改进了治疗损伤和预防毁灭性感染的方法。

我们对 TEN 的了解是，药物是最常见的罪魁祸首。但大多数病例涉及服用多种药物的患者，因此很难 pinpoint 导致问题的药物。Mary 与大多数 TEN 患者不同，她只服用了一种新药——一种含磺胺的耳痛药，这很可能引发了这次爆发。

住院一周后，Mary 的情况有所好转，一个月内就能下床活动了。她的眼睛似乎没有受到慢性损害。在我见到 Mary 在出院前，我给了她一份含磺胺药物的清单，她必须避免。我强调，她并非对复发免疫。事实上，如果她将来服用任何含磺胺的产品，她仍有患 TEN 的高风险。

大约一个月后，我进行了随访。她情况良好。她的大部分皮肤都愈合得很好。她说她的眼科医生认为她的右角膜有些损伤，但她的视力没有受到影响。令人惊讶的是，Mary 几乎安然无恙地康复了。她身上只有大量组织破坏的微小痕迹：左大腿上有一个小疤痕。