病人的第一个问题是：“我周六能去参加橄榄球训练吗？”
“好吧，我先给你看看，好吗？究竟是怎么回事？”几个月前，我刚给他做过一次运动体检，我记得他当时非常兴奋，因为这是他第一次加入橄榄球队。现在他坐在桌子上，脸色有些苍白，就像我奶奶常说的。“护士的就诊记录写着：‘发烧和腹痛两天了’。他的体温是华氏101.5度。”
“自从昨天就一直疼，”他含糊地指了指腹部，说道，“我妈妈说我发烧了。”
腹部一直是个充满谜团的地方。当出现问题时，它提供的线索并不多：无论问题是简单的消化不良还是可能危及生命的灾难，腹部似乎只知道如何疼痛。就连“abdomen”（腹部）这个词的词源也充满神秘。它可能源自梵语词根“dhe”，意为“放置或安置”，以及拉丁语前缀“ab”，意为“远离”——因此，它指的是被放置或隐藏起来的东西。有很多关于如何诊断腹痛的书籍是写给医学生和医生看的，我们在医学院和住院医师培训期间，对这个主题进行了数小时的讲座。腹部有十几个不同的器官，任何一个器官都可能出现几十种问题。我开始询问这名少年时，努力将这些课程铭记于心。
“告诉我具体哪里疼，”我说，仔细观察他的表情，寻找疾病或不适的迹象。他已经15岁了，而不是15个月或15天，这让我的工作变得容易了一些。婴儿无法告诉我他们的疼痛部位，但一个年轻人可以。“就在这里，”他说，指着他腹部肋骨下方左侧的一个区域。
一个重要的线索是地理位置：疼痛是在右上腹、左下腹还是肚脐周围？每个位置都会产生不同的可能性列表，每种可能性都有其典型的病史和体格检查发现。例如，大多数人都知道，右下腹的疼痛可能意味着阑尾炎。但他们可能不知道，在腹部有一个精确的部位，叫做麦氏点（McBurney’s point），在急性阑尾炎发作时，这里通常会异常疼痛。如果我按压那个部位，病人会大叫或皱眉，那么他就离手术不远了。
当这个年轻人指向左上腹时，我有些担心，因为阑尾炎引起的疼痛通常不在这个部位。如果病人之前跑步时突然出现剧烈疼痛，而其他一切都正常，我可能会安慰他，他可能只是岔气（短暂的肌肉痉挛）或者结肠上部的胀气。但这种疼痛已经持续了一天多，并且伴有发烧。肯定还有别的原因。
我回顾了一下解剖学。脾脏和一部分结肠位于左上腹。更靠后，在腹膜（包围腹腔的薄薄的、闪闪发光的囊状膜）后面，有左肾、肾上腺和胰腺尾部。我继续询问。几天前，我的病人感冒了，还有点咳嗽，但呼吸没有困难。他没有呕吐，也没有便秘或腹泻，最近几天也没有吃或喝过任何不寻常的东西。他总体上很健康，身体也很健壮，就像我之前给他做足球体检时一样。
他确实显得有些不适。他流着一点鼻涕，但喉咙和耳朵都很好，心脏正常，肺部听起来也很清晰。他说，当我按压他左上腹时感到疼痛，但他的脾脏没有肿大，肠鸣音也正常。
我感到困惑。我叫来他母亲，告诉他们我想让他去看走廊里的普外科医生。半小时后，那位外科医生探头进来。“我想你的小伙子可能伤到脾脏了，”他说，“他告诉我前天在橄榄球训练中被左侧撞了一下。他可能有小撕裂伤正在出血。我将送他去做CT扫描。”
“谢谢你，查克。”我感到有些惭愧，因为我没有询问任何关于该区域外伤史的问题。当然，外科医生对此很敏感，但我本应该考虑到这种可能性。这提醒了我，每个病人都是一个学习——也是重学的机会。这个年轻人也不例外。
我看完最后一个病人后，给医院打了电话，得知那个少年正要去做CT扫描。我开车去了医院，去了放射科。
“这是扫描结果，马克，”放射科医生说，“他的脾脏没事……但是你知道他有肺炎吗？”我盯着图像。病人左肺下叶的积液与周围正常的黑色、充满空气的肺组织形成了鲜明的对比。
“我肯定不知道，”我回答说，“他的肺听起来很清晰，而且他根本没怎么咳嗽。”
“嗯，”他说，“你通常能注意到一些轻微的肺炎，即使在我们几乎看不到什么的时候。我想即使是你也会被骗的。”我尴尬地笑了笑，接受了他的赞扬。我正回忆起那些关于腹痛讲座和书籍中的一个重要教训。
就像企业成功研讨会鼓励人们“跳出思维定势”一样，我的老师们也总是提醒我们在处理腹痛时要“跳出腹部思维”。当你有链球菌性咽炎、髋关节感染或肺炎时，你的腹部可能会疼痛。每侧肺的下叶都直接位于横膈膜上方。这个宽阔的圆顶状肌肉既是胸腔的底部，也是腹腔的顶部，所以包裹腹腔的腹膜也会覆盖在横膈膜的下表面。这位年轻运动员的感染离他左肺的下表面足够近，导致了横膈膜和腹膜的局部炎症，从而引起了腹痛。
当我再次听病人的胸部时，我能非常微弱地听到左肺下叶区域的啰音，这是肺炎的征兆。这些啰音是由于液体积聚造成的。当微生物深入肺部时，它们会到达肺泡，也就是氧气被吸收到肺部毛细血管的微小气囊。免疫系统对感染的反应之一是在感染区域周围分泌液体。但是，如果感染失控并扩散到肺部的大部分区域，积聚的液体就会导致血液缺氧。
我收留了这位年轻人住院，并开始给他静脉注射抗生素，以清除他肺部可能存在的链球菌感染。第二天，他感觉好多了，腹痛也消失了，我让他出院了。他错过了那个周六的橄榄球训练，但一周后我见到他时，他看起来一切都很好。他的肺部清晰，腹部无痛，我批准他重返训练。
古人说得对：腹部是一个充满神秘、隐藏事物的地方。而有时，隐藏的东西并非我们所怀疑的那样。
Mark Cohen，檀香山的儿科医生，是 Vital Signs 的常客。Vital Signs 中描述的病例都是真实故事，但作者为了保护患者隐私，更改了一些细节。
