关于慢性创伤性脑病（CTE）的科学仍是灰色地带

在二月初的超级碗预热期间，医生 Mitchell Berger（美国国家橄榄球联盟（NFL）关于脑部和脊柱损伤长期影响的首席顾问）会见了新闻媒体。

结果并不理想。

几位记者对 Berger 对被称为慢性创伤性脑病（CTE）的神经系统损伤的评估提出了异议。当被问及打橄榄球是否“与”CTE“有关”时，Berger 模糊了“有关”一词的含义。一家报纸称他的言论“可耻”。在他发言的同时，好莱坞电影《脑震荡》正在指责 NFL 在十年前就隐瞒了一名退役球员患上 CTE 的发现。关于这场争议的书《否认的联盟》（League of Denial）于 2013 年出版，然而在此之后，事实——正如记者们所理解的那样——再次遭到质疑。

自 2005 年以来，已有超过 50 名前橄榄球运动员，以及其他接触性运动的运动员和退伍军人被报告患有 CTE。他们几乎都是男性，在活跃的职业生涯中曾遭受一次或多次脑震荡。到中年时，他们的健康状况下降，生活也分崩离析。CTE 的医学病例报告基于对他们大脑的尸检，这些受试者因其他原因死亡。也有自杀案例——数量不多，但足以引发对该疾病心理影响的担忧。

自 2005 年以来，已有超过 50 名前橄榄球运动员，以及其他接触性运动的运动员和退伍军人被报告患有 CTE。

Berger 是一名脑外科医生；他担任加州大学旧金山分校神经外科主任。周日，他会站在 NFL 赛场边，留意那些“被打晕”的球员，如果他判断他们有轻微脑震荡，就会将他们移出比赛。（导致失去意识的脑震荡意味着自动离场。）NFL 已通过增加新规则和医疗规程来应对媒体所谓的“脑震荡危机”，以减轻头部不可避免的撞击所带来的后果。毫不疑问，这种日益严格的应对措施的原因在于 CTE 与球员脑震荡史之间的联系——联盟现在同意使用“联系”一词——这种联系可能始于高中时期。

但 Berger 确实说得有道理： “联系”是什么意思？既然我们讨论的是词义，那么慢性创伤性脑病（CTE）究竟是什么？不是橄榄球迷们脑海中那种时不时会出现在体育和讣告版面上的疾病。神经学上的 CTE 是什么？在严酷的医学科学的光线下，该疾病的病例定义是什么？答案并不像我们被告知的那样清晰。Berger 因为提出了那些不方便的、处于 CTE 专家们不确定的掌握和诊断、治疗、预防前景之间的“灰色地带”而不被记者们待见。

“喝醉拳”拳击手

CTE 最初是在拳击手中被确诊的。几乎所有关于 CTE 的研究论文都以引用 Harrison Martland 在 1928 年对“喝醉拳”拳击手的描述开始，这些人 oedd在职业生涯末期步履蹒跚、不受控制地颤抖。Martland 是一名神经病理学家，他检查了五名这样的拳击手，并确信如果进行尸检，会发现脑损伤。（如今的神经病理学家仅限于组织样本的研究，将病人评估留给神经科医生。）直到 20 世纪 70 年代，病理学家才收集到足够的病例来正式界定 CTE。他们在一批被报告为“喝醉拳”的 15 名已故拳击家中发现了脑部异常。

尼日利亚出生的病理学家 Bennet Omalu 是第一个将 CTE 与职业橄榄球联系起来的人。Omalu 和同事于 2005 年发表了匹兹堡钢人队退役球员 Mike Webster 的尸检结果。他们指出，例如淀粉样蛋白斑块（淀粉样蛋白的不正常沉积）和神经原纤维缠结（tau 蛋白形成的微观聚集体，在健康大脑中很少发现）。当时 NFL 的神经学顾问 Ira Casson 立即予以反驳。他不同意这是 CTE 的病例。他说 Omalu 对 Webster 病理学的描述与为拳击手确立的疤痕形成和结构退化不同。

在正常的科学辩论中，一个研究小组提出的假设会引起另一小组的批评，两组人或多或少礼貌地来回交流，将新的数据输入辩论，直到达成一致。但这件事关系到职业橄榄球——风险太高，围绕这项运动的金钱和激情太巨大。媒体上出现的愤怒叙事将 NFL 描绘成阻碍证据并诋毁 Omalu。

尽管 Casson 在 23 年前为引起人们对拳击手脑损伤的警惕做出了比任何其他神经科医生都要大的贡献，但在这次事件中，他固执地站在了另一边。当一位采访者问他是否有证据将脑震荡与抑郁、痴呆和大脑解剖结构改变联系起来时，他一遍又一遍地说“不”，因此获得了“No 博士”的绰号。但这不仅仅是固执：这位医生对证据的看法比公众的看法严格得多。作为回应，国会举行了听证会。随着公众的愤怒日益增长，一位沮丧的 Casson 辞职了。

电影《脑震荡》中的英雄 Bennet Omalu，从未能让大多数神经病理学家满意地阐明 CTE。这项工作落在了波士顿大学的 Ann McKee 和她的团队身上。十三年前，McKee 在对阿尔茨海默病患者进行尸检时，偶然发现了一位前拳击手的遗体，然后又是一位，接着又是一位前橄榄球运动员的遗体。她在切片中检测到 tau 蛋白引起的神经原纤维缠结（NFTs）出现了一种新的模式。“我以为我的职业生涯就是区分衰老过程中的 tau，”她回忆道，“但我的职业生涯发生了急转弯。” 自 2009 年以来，她和她的同事们发表了一系列关于退役运动员和退伍军人 CTE 的病例报告。

去年，美国国立卫生研究院（NIH）在 NFL 提供资金的情况下，举行了一个他们称之为“共识研讨会”。在此会上，McKee 和其他专家共同制定了一个定义。根据该标准，CTE 会分阶段进展，并且可以通过 NFTs 的位置与其他神经退行性疾病区分开来。具体来说，NFTs 在皮质沟（大脑皮层折叠部分）底部血管附近的细胞内积累。还有其他异常可以支持病例定义，但如果没有皮质沟的 tau，其他因素对 CTE 来说并不特异。

辨别诊断

是否存在共识？尚未。波士顿大学团队的批评者（他们大多数与 NFL 无关）虽然不情愿地接受了基于 tau 的定义，但提出了许多其他问题。他们的核心反对意见是，死后的病理学迹象仅与活体脑震荡和临床症状（即球员在生活中实际经历的）之间存在模糊的关联。

马里兰大学的神经病理学家 Rudy Castellani 是几篇对 CTE 持怀疑态度的评论文章的主要作者。“在神经病理学中，我们无法定义脑震荡，”Castellani 说。“然后，利用 tau 数据来声称曾发生过脑震荡，以及随后出现的自杀等下游效应——我认为将自杀与 tau 联系起来是荒谬的。从神经病理学的角度来看，我们在生前诊断患者的痴呆和阿尔茨海默病方面已经足够困难了。”

为什么大多数遭受重复性脑震荡的球员从未出现与 CTE 相关的认知和心理问题？

McKee 的波士顿大学同事 Robert Stern 正在进行一项研究，以对 CTE 的症状进行分类，并在运动员中识别实时的生物标志物。在加州大学洛杉矶分校，研究人员已测试了 PET（正电子发射断层扫描）扫描作为诊断工具。但其他不确定性将更难解决。为什么大多数遭受重复性脑震荡的球员从未出现与 CTE 相关的认知和心理问题？该疾病是否有可量化的风险？也就是说，如果脑震荡类似于毒物暴露，那么剂量反应是什么——即导致疾病进展的撞击次数和严重程度？有哪些基因因素和生活方式因素，特别是药物和酒精滥用，可能会加剧或减轻风险？由于声称是 CTE 的临床症状与抑郁症和阿尔茨海默病（仅举两个混淆因素）的症状高度重叠，如何区分相关疾病？支持者承认 CTE 和阿尔茨海默病可能同时影响同一个大脑。这种争论仅仅是关于诊断，这会将预防和治疗的问题推到更远的未来。

“随着研究的深入，它会变得更精确，”McKee 说。一项近期研究将 McKee 的标准应用于佛罗里达州一个与职业橄榄球无关的大脑组织库。在那些声称自己曾参加过接触性运动的男性中，约有三分之一被检测出 CTE，但在对照组（其病史中未提及有过脑震荡风险的活动）中并未发现。黄金标准是追踪运动员和非运动员的生活，并比较他们的行为、认知和大脑的变化。这项研究也已经开始。

关键词是耐心，这在橄榄球场上往往很缺乏。McKee 和她的同事们在诊断出一位知名退役运动员患有 CTE 后，会迅速发表研究成果。她说，她之所以这样做，是因为“这项研究的紧迫性。我们需要更多的资金和对公共卫生问题的关注。”

但紧迫感可能导致错误。以 Todd Ewen 的故事为例。Ewen，一位 49 岁的前职业冰球运动员，在冰上是个凶悍的球员，去年秋天自杀了。他的妻子说，他非常害怕 CTE，并确信自己患有 CTE。尸检表明他并没有。有其他东西在折磨他的大脑。

[本文最初以“Ahead of the Hit”的标题刊登在印刷版上。]