本文刊载于 2021 年 6 月号的 Discover 杂志，标题为“Spin Doctor”。订阅 以获取更多此类故事。
这位穿着纽扣式睡袍、端庄的女士看着我的二年级住院医师艾里斯讲述病史。
“贝克女士，60 岁，身体健康，”她开始说道。“只服用降压药。今天早上醒来时，房间突然开始旋转，她吐了一次。否认头痛、颈部疼痛、四肢无力或视力改变。她说她左侧脸感觉刺痛。体检时，她走路时会向左偏。”
“你右侧手臂或腿有刺痛或麻木感吗？”我问道。
“我没问，”艾里斯回答。
“可能是瓦伦贝格综合征，”我说。
她撅起了嘴。“演员？”
“哈哈。瓦伦贝格，不是沃伯格。这是一种中风。延髓外侧梗死。”中风是由脑血管堵塞或破裂引起的；“梗死”是由血栓引起的堵塞。
“从未听说过，”她如实回答。
“我们来看看。”
在贝克女士的病床旁，我做了自我介绍，然后问道：“你的右手臂或腿有麻木或刺痛感吗？”
“没有，”她回答。
我轻轻地用针在她的右肱二头肌，然后前臂的皮肤上按压。“感觉到了吗？”我问道。
“是的，”她干脆地回答。
我的初步诊断——贝克女士患有延髓外侧一种罕见的中风——似乎有些动摇。
我探查了她脸部的两侧。“左右有什么区别吗？”我问道。
“左侧感觉比较迟钝，”她回答。
“可能是轻中风？”我若有所思地对艾里斯说。“瓦伦贝格综合征是眩晕伴随半侧面部和对侧身体的疼痛和温度感觉丧失。只有她的脸似乎受到影响。另一种可能性：眩晕会让你过度换气，这也会导致麻木。我还是建议做核磁共振。”
“总有一天我会弄明白眩晕的，”艾里斯叹了口气。
“容易，”我苦笑着说。“你只需要弄清楚病因是中枢性的还是外周性的，是脑部问题还是内耳问题，是中风还是体位性眩晕。这是神经病学中最棘手的鉴别诊断之一。”
(图片来源：Kellie Jaeger/Discover)
凯莉·耶格尔/发现杂志
平衡之举
在地球引力的作用下，在三维空间中导航需要精密的陀螺仪和极其敏锐的反射。眩晕症的发生，是因为这些陀螺仪——或者传递信号的神经，或者大脑中的中继站——发生了故障。在拉丁语中，“眩晕”（vertigo）意为“旋转”，这是一种令人极度不适的感觉，它能将坚实的地面变成翻滚的、令人作呕的海洋。
作为医学生，我第一次在解剖实验室看到内耳的陀螺仪时，我被迷住了。它们位于中耳内侧的骨嵴中，三个半规管彼此呈直角，从一个中央囊——椭圆囊——突出，如同超现实主义咖啡杯的把手。内部有一种凝胶状液体，里面充满了对旋转运动敏感的毛细胞。转动头部向左，液体相对于毛细胞顺时针旋转。这会触发左耳的细胞发出更强的信号——而右耳则发出较弱的信号——进入前庭神经，传输到脑干。基本上，左右陀螺仪的信号必须相互补充，才能告诉大脑它正在向哪个方向转动，以便协调全身的肌肉。
椭圆囊及其伙伴囊——球囊——负责检测线性运动。在这里，毛细胞的尖端长有微小的岩石状颗粒，即耳石，它们可以放大头部向前或向后加速时的摆动。这带来了一个奇怪且非常普遍的问题：如果耳石从椭圆囊脱落并进入半规管，它就会触发错误的毛细胞。混合信号——一只耳朵大喊“我们在动！”而另一只耳朵低语“不，我们没有”——就会引发良性阵发性体位性眩晕的旋转感。幸运的是，Epley 复位法，一系列头部转动动作，可以通过利用重力将游走的耳石带回椭圆囊，从而减轻眩晕。
然而，“良性”一词并不适用于所有眩晕症的原因——特别是中风和肿瘤。
内耳、眼睛、四肢、躯干和头部之间——以及传入感觉数据和传出指令之间——所有这些精密的协调都需要无休止的沟通。神经系统的通路在中脑汇聚，这是脑干的最下部，位于脊髓上方。它的直径不到一英寸，同时位于身体协调中心——小脑——的前面，而小脑则不断地与内耳进行“交谈”。
沿这些信号通路中的任何一个地方发生中风都会引起眩晕，因为它会破坏这种交叉通信——以及左右之间至关重要的平衡。
关键在于区分不同的眩晕。多年前，作为一名中风中心主任，我审查了千余例病例。眩晕症被证明是我们最大的挑战。脑干或小脑中风通常缺乏“经典”中风通常伴有的手臂或腿部无力或言语障碍。这使得这些病例极难从持续不断的良性眩晕患者中区分出来。
引起眩晕的中风很微妙，但却异常危险。在小脑内，出血性中风会迅速扩大并压迫脑干；缺血性中风会在接下来的 48 小时内引起神经元肿胀，导致相同的结果。患者看起来轻微受损，然后突然死亡。在狭窄的脑干中，如果治疗延迟，小中风会迅速恶化。
准确的诊断依赖于眼球运动、肢体协调和最重要的步态测试。问题是，当你头晕眼花时，你只想闭上眼睛静止不动。更糟的是，眩晕的严重程度并不能预测任何结果。
如果患者不愿意（或不能）行走，你可以依靠眼科检查。陀螺仪帮助眼睛适应头部运动。如果一只内耳或其神经失灵，眼睛就会向那一侧漂移，然后被较高的大脑拉回。这种不自主的眼球运动称为眼球震颤。在中风的情况下，中枢的左右整合系统受到影响，因此眼球震颤会双向发生。
一个糟糕的演员
贝克女士似乎很舒服，所以我让她向左看。她的眼睛向左抽搐了大约 20 秒，然后停止了。向右看，她似乎正常。当她走路时，她向左偏，但没有摔倒。
“如果是中风，她看起来情况相当好，”艾里斯在医生休息室里指出。
“可能是轻中风，”我说。
小脑位于大脑至脊髓的运动和感觉通路后面。脑干是交汇处。纯粹的小脑中风不应引起麻木或无力。然而，在外侧脑干，内耳前庭神经的传入信号恰好非常靠近面部和身体对侧的疼痛纤维。单独的神经束携带触觉和振动感觉，而其他神经束携带运动信号，但这些位于中心附近。这使得小动脉堵塞到外侧脑干成为可能，导致眩晕和疼痛及温度感觉丧失：瓦伦贝格综合征，以 1895 年首次诊断出该综合征的德国神经科学家命名。中风越大，受影响的神经通路越多。吞咽、说话甚至心率都可能受到影响，但那时诊断应该很明显了。
捕获小中风非常重要。我曾见过放射科医生漏诊瓦伦贝格综合征。脑干的直径只有大约四分之三英寸，核磁共振上的异常点可能很难看到。“阴性”核磁共振可能导致对可能恶化的中风治疗不足，因此我们特意提醒了我们的放射科医生注意这一点。
“核磁共振需要几个小时，”我告诉艾里斯。“你现在要不要给她服用阿司匹林？”通过降低血小板的粘性，阿司匹林可以预防新的、更大的血栓中风。
四个小时后，放射科医生打来电话，“你的病人中风了。在左侧延髓外侧有梗死。是瓦伦贝格综合征，”她告诉我们。
艾里斯笑了。“不是那个演员，对吧？”
“哦，这确实是个演员，”我告诉她。
我们向贝克女士解释了情况。通过全面的中风药物治疗和物理治疗，她很可能会恢复得很好。
Tony Dajer 是一名纽约市的急诊科医生。此处描述的病例是真实的，但姓名和某些细节已作修改。
