“我告诉他们我牙疼。三天前。智齿。”
我们新病人巨大的身躯几乎遮蔽了他躺着的担架。他的狱警把他从监狱里送了过来，他可能一只手就能制服他们两人。但他们很聪明，给他戴上了手铐。
我的住院医生大卫谨慎地走上前。布莱斯先生有充分的理由感到不适；他脸的左侧像网球一样鼓胀。当他试图说话时，他的舌头似乎粘在他的喉咙后部。
大卫轻轻地检查了他。
“哎哟！喂，拜托，我需要点止痛药！”布莱斯先生抗议道。
“先生，请稍等片刻，”大卫安抚道。“我需要弄清楚它蔓延了多远。”大卫小心翼翼地摸了摸他肿胀的脸颊。检查完毕后，他给我看了布莱斯先生的狱警带来的纸条。
“昨天才开始给他用青霉素。左下智齿感染，可能是早期脓肿。现在一点也不早了。”
“很大，”我同意。“蔓延了多远？”
“到了口腔底部中线。”
布莱斯先生之所以痛苦，部分原因是源于一根小巧而有趣的骨头——舌骨的限制。舌骨就是你 Adam's apple（喉结）上方感觉到的那块坚硬的骨脊。舌骨的作用是将舌头、气管和喉咙的肌肉附着点固定在原位。它做得很好。但有一个设计缺陷。舌骨的宽度不足以接受来自下颌后部（最后两颗磨牙所在的位置）的肌肉附着。这是一个问题。虽然口腔底部的肌肉可以充当防火墙，阻止感染向后扩散到喉咙，但如果感染出现在第二颗磨牙或第三颗智齿处，就只有微弱的物理屏障。牙龈和牙齿之间温暖、富含营养的边界是细菌感染的温床。一旦牙槽骨周围的薄骨破裂形成脓腔，感染就可能蔓延到喉咙，甚至胸部。
为了大致了解他的下颌肌肉有多么发炎和感染，我们请布莱斯先生张嘴说“啊”。
“啊，”他最多只能发出这个声音。由于肿胀，他的喉咙被挤压得非常狭窄，大卫几乎无法在他上下门牙之间放进两根手指。
我走到布莱斯先生跟前，说：“别咬我，好吗？”
他的舌头因感染而从下方抬起，开始从嘴里鼓出来。我需要摸摸他的磨牙根部是否有脓肿以便切开引流。我伸进去半根戴手套的手指，他就跳开了。
“哎哟！”
我的手指猛地缩了回来。
“啊，医生——我疼。”
“快了。我们快完成了。”
我顺着大卫摸过的路线，沿着肿胀的脸颊摸索。有时牙齿脓肿会出现在清晰可见且容易到达的区域，从而使切开引流变得相对容易。但布莱斯先生的情况并非如此。坚硬如石的肿胀从他的下颌角一直延伸到颈部上方。那里没有任何可以切开的地方。
喉咙肿胀和口腔底部发硬的迹象表明组织广泛感染。
“路德维希氏菌？”大卫问道。
路德维希氏菌咽峡炎。一百五十多年前，德国医生 Wilhelm Frederick von Ludwig 描述了一种口腔底部和颈部感染，这种感染发展迅速，会导致喉咙严重肿胀和窒息。在过去，咽峡炎（来自希腊语 anchone，意为窒息）是指喉部感染。在欧洲至今仍是如此。美国人将其用于心脏疼痛，是心绞痛（angina pectoris）的缩写。在医学院，这个词会让人想起 19 世纪维也纳和留着胡子的教授们。在现代牙科和青霉素时代，我从未想过会遇到这种过时的病症。我错了：在美国支离破碎的医疗系统中，无法获得牙科护理是必然的副产品，这在今天的曼哈顿重现了 19 世纪的状况。
路德维希氏菌咽峡炎仍然意味着大麻烦。不治疗，它可以在 24 小时内杀死患者。
穿透智齿牙槽骨的薄骨后，布莱斯先生的感染向两个方向扩散。它向上沿着他的下颌骨向上蔓延，并弯曲到他的口腔底部下方，让他看起来像一只变异的芯片鼠。它还向后移动，将舌头推到上颚，向前推出嘴外，最危险的是，向后推入喉咙。
当感染向后移动时，它会将舌头推到非常靠近会厌的地方。这个结构呈玫瑰花瓣状，突起在气管上方，当食物或饮料吞咽下去时会关闭。舌头如果向后推得足够远，就会像大象一样压在会厌上，导致立即窒息。在最严重的情况下，口腔后部会肿胀得如此厉害，以至于气管本身也会被挤压关闭。在这两种情况下，唯一的办法就是切开气管——这是一个血腥而不愉快的程序。
“你有什么建议？”我问大卫。
“抗生素？”
“还有莫迪，”我补充道。
莫迪·霍施安德是一位口腔外科医生，他热爱他的工作。我们经常请他治疗那些在斗殴中颌骨骨折的病人，七年来，我从未见过他对急诊室工作人员以外的任何人不是面带微笑。
“看起来像是路德维希氏菌，”我电话告诉他。“我们已经开始给他使用 Unasyn 和克林达霉素，并且正在进行 CAT 扫描。”这两种强效抗生素将清除细菌，阻止它们蔓延到新的区域。
“听起来不错，”莫迪回答。“我马上就到。”
“你可能需要手术，”我告诉布莱斯先生。“我们会立即进行 CAT 扫描，看看里面是否有脓肿。”
健康的口腔 CAT 扫描显示口腔底部肌肉和软组织的线条清晰。但布莱斯先生的扫描在他左侧智齿处显示出斑点。没有清晰可见的脓肿，但至少莫迪会知道他将要面对什么。手术住院医生上前带走了布莱斯先生。
“肿胀比三个小时前更大，”大卫告诉他们。“这家伙病得很重。”
那天晚上晚些时候，莫迪告诉我事情的进展。
“当我们进入手术室时，肿胀已经蔓延到他整个下颌。舌头像蟾蜍一样鼓出来。我惊叹于麻醉师能如此迅速地给他插管。然后我们试图从外面观察。我们切开了脸颊最软的地方，向下探到骨头，然后绕着下颌骨的内侧。没有脓。”
这时，莫迪说，他将一根软橡胶引流管缝入伤口，并开始探查口腔。在扁桃体下方和后方有一个可疑的鼓胀。由于布莱斯先生的气道由塑料气管插管保护着，莫迪可以随意探索。
当他插入一根针时，流出了两茶匙的脓。“然后我们用刀片去处理它，”他补充道，“流出了大量的脓。“脓！”我对着住院医生喊道。他们被那股臭味熏得脸色发绿。这是你闻过的最难闻的东西。”
但布莱斯先生的路还很长。第二天，他的脸和脖子似乎肿胀到了我们刚到时给我们的印象的两倍大。接下来的 48 小时里，他几乎无法张开嘴。他反复发烧，尽管他的白细胞计数——感染的粗略指标——已经开始缓慢下降。莫迪很担心，又做了一次 CAT 扫描，看看是否形成了新的脓肿。结果是阴性的。他呼叫了传染病专家，寻求更好的抗生素组合的建议。但他同意我们最初的选择。
“再等等，”他说。
第三天早上，一个面带微笑、食欲旺盛的布莱斯先生迎接了他的医生们。
“砰，”莫迪说。“发烧、白细胞计数、肿胀——所有都下降了。”
“培养结果呢？”我问道。
“哦，老样子：链球菌和厌氧菌。我们拔掉了插管。一个小时后他正在吃早餐。他想吃煎饼！我们限制他只吃流质。舌头很坚韧，”莫迪惊叹道。“血液供应充足。一旦你清理了周围的环境，它就能迅速恢复工作。”
“生命体征”中描述的病例基于真实故事。为保护患者隐私，已更改部分细节。 ------------------------------------------------------------------------ 值班医生
托尼·达杰尔自 1989 年以来一直是“生命体征”的撰稿人。他在波多黎各长大，在美国上大学和医学院。达杰尔和他的妻子（一名律师）育有三个孩子，一家人轮流居住在法国和美国。在过去的五年里，当家在巴黎时，达杰尔经常返回纽约大学市中心医院的急诊室工作。八月份，一家人回到了纽约地区。
