顾先生。六十四岁，中国男性。败血症。
值夜班的医生理查德正在主持交班查房。我们停在顾先生的担架旁。已有另外四名医生——接诊团队——正在照看他，理论上他就不该是我的责任了。
他凌晨 1 点因感觉不适就诊。我们数了数他身上的衣服，两件外套，两件毛衣，一件衬衫，一件背心，还有一件保暖内衣——但他仍然在发抖。体温 104 华氏度（约 40 摄氏度）。血压 140/70。目前还好。但他可能病情严重。
护士采集血液时，顾先生并没有表示抗议。
一个小时后，顾先生的病房里充斥着同样忙碌的白大褂。
负责的医生告诉我，他的血压骤降，而且呼吸也有些困难。
我说，如果需要帮忙插管，我很乐意帮忙，然后就让他们自己处理了。顾先生需要输液和药物来提高血压，他的医生们在应对医学界最令人恐惧的过山车之一：败血性休克时，不需要任何干扰。
败血症是细菌侵入血液循环后可能发生的情况。当细菌在血液中繁殖时，免疫系统会做出剧烈反应，释放出一系列化学物质来抵御微生物的入侵。这些化学物质的一个作用是扩张血管，这是一种正常的反应，能让免疫细胞从血流中移出并进入受感染的组织。但在败血症的情况下，这种反应简直是歇斯底里的。身体会因自身的防御机制而杀死自己，导致血管过度渗漏和松弛，无法维持血压和重要器官的功能。这种崩溃被称为休克，当发生在肺部时，液体会渗漏到呼吸道，淹没肺部，导致患者窒息。
顾先生突然陷入了这样的交火。
几分钟后，有人喊道：叫麻醉科！
顾先生需要将一根呼吸管插入他衰竭的肺部，以便通过呼吸机向肺部输送更多氧气。他的团队并非拒绝我的帮助，而是直接找来了专家。
气管插管是气道急救，是连接空气和肺部的生命通道。因严重哮喘、充血性心力衰竭、败血症或肺气肿导致肺部衰竭的患者，或因过敏反应喉咙突然肿胀闭合的患者，Literally 处在死亡的边缘。如果药物治疗无效，只能通过及时且专业的插管来挽救。这是急诊科医生必须掌握的最关键技能之一。
理论上，这很简单：只需将一根中空的塑料管插入喉咙并进入气管即可。
但解剖结构的设计是为了阻碍我们。喉咙并不能顺畅地连接到气管，而是分成两条通道：食道，食物进入胃的通道；以及气管。气管的瓣状保护装置，会厌，就像一个触发灵敏的安全舱门。每次我们吞咽时，会厌都会关闭气管开口。如果最微小的食物残渣渗漏过去，我们就会剧烈咳嗽。我们所有的喉咙反射都在合谋阻止异物进入气管，而一根盲目插入喉咙的管子几乎总会进入食道。要进行插管，必须使用 L 形喉镜——它由手柄和自发光金属刀片组成——在两排牙齿之间移动，推开通常比较肥厚的舌头，避开始终敞开的食道，并理解充满误导性缝隙和角落的喉咙的解剖结构，直到找到一个被分泌物或血液遮挡的半英寸开口——同时还要克服患者对整个过程可以理解的抵抗。
麻醉科医生是熟练的气管插管者，因为这是他们在手术室里整天都在做的事情。此外，他们还熟悉各种镇静和麻痹药物。在大多数情况下，有效的麻醉意味着要让病人的意识和肌肉都静止下来，以免病人完全清醒时被麻痹。像安定、咪达唑仑和巴比妥类药物这样的镇静剂用于诱导睡眠，从而抑制精神意识；源自箭毒的麻痹药物——南美印第安人用这种物质涂抹在箭头上来制服猎物——通过分子模拟来阻断神经向肌肉传递的化学信号，从而诱导肌肉麻痹。
一分钟之内，麻醉科医生就下来了。顾先生的血压稳定在 100/70。他仍在试图自主呼吸，并且意识清醒。我想知道麻醉科医生会为顾先生选择什么样的药物。最有效和人道的气管插管方法是镇静和麻痹他，这样他既不会抵抗也不会感觉到这个过程。但有一个可怕的缺点：如果你未能为麻痹的病人建立气道，他在四分钟内就会窒息。备用程序是使用一个覆盖鼻子和嘴巴的软面罩，连接到一个大型充气气囊（或称复苏球囊），将空气压入病人的肺部。复苏球囊可以手动挤压，将空气压入呼吸道。如果操作得当且有条不紊，使用复苏球囊可以维持病人的生命，直到准备好进行插管。
失去气道是一种令人心悸的噩梦。在一所著名的教学医院，一名年轻女子在剖腹产前接受了全身麻醉，导致她的呼吸肌肉麻痹。麻醉科医生未能成功插管。最终，七名麻醉科医生加上三四名外科医生都未能建立她的气道。我不知道他们在思考下一步行动时是否给她使用了复苏球囊，但最终他们失去了她。是否是因为太多医生互相妨碍？是否是半途而废？最令人困惑的是，即使解剖结构非常困难，也可以在喉结下方、喉部做一个开口，然后插入一根管子。为何在理想的手术室条件下也会失败，不幸的是，只能归因于恐慌。
令我惊讶的是，麻醉科医生在没有镇静或麻痹顾先生的情况下就进行了操作。当他将弯曲的喉镜片插入顾先生的牙齿之间，然后将其推向舌头时，我不寒而栗。顾先生扭动着，手臂无力地挥舞着。麻醉科医生用他空闲的右手将气管导管插入，但 15 秒后又拔了出来。
失败了！
他又试了一次。顾先生变得更加激动，无法控制地抵抗。
该死！
麻醉科医生变得焦躁不安。然后他决定结束。
叫外科医生。他的解剖结构很糟糕。需要进行外科气道。
仅仅两次尝试后，他就想让外科医生在他的脖子上切个洞。
但正如我在初步观察时所知，顾先生的血小板计数——在凝血中起关键作用的血细胞——仅为 60,000。正常计数超过 100,000，但败血症会引发异常的凝血级联反应，消耗血小板，使其无法正常凝血。外科气道会造成大量出血。
我可以试试吗？我想我能做到，我说。
麻醉科医生耸了耸肩。随便。
我走到顾先生床头。我尽可能温柔地，低语着“对不起”，分开他的牙齿，然后用喉镜片将他的舌头推到左边。在喉咙黑暗、深邃的区域，我勉强能看到会厌的瓣状盖。我抬起刀片，将它拨开，然后将气管导管的尖端对准像拉紧的垂直百叶窗一样的白色组织鞘。这是声带，气管的前庭。细长的导管无法通过。我把所有东西都拔了出来。
我轻轻地说，给我复苏球囊，同时我为第二次尝试做准备。顾先生手指上监测血氧的夹子告诉我，通过复苏球囊，顾先生获得了足够的空气，尽管他的呼吸仍在减弱。我们还有时间。不必恐慌。我再次尝试。气管开口仍然令人恼火地够不着。我尽我所能地推压和抬起，但就是够不着。轮到我嘟囔一句“该死”了。
这时外科医生们已经到了。一名年轻的住院医生测量了顾先生的脖子，计划他的切口。但接着他犹豫了。他退缩了，要求呼叫外科主治医师——他的老板。与此同时，我们用力地给顾先生复苏。他的血氧水平和血压都保持着。又有三名外科住院医生挤进了病房。麻醉科医生正在收拾他的器械。他坚持说，解剖结构很差。
我说，我能看到声带。如果我们麻痹他，我认为我可以做到。
他说，如果我们麻痹他，我们会失去他的气道。换句话说，宁愿一个呼吸困难的病人，也不愿一个完全不能呼吸的病人。
也许，但我反驳说，他的血小板很低。我们不在手术室里，在这里打开他的脖子可能会是场灾难。
麻醉科医生不为所动。他说，他需要外科气道。如果你麻痹他，你会杀死他。在场的人都点头表示同意。八位医生意见一致。而且，顾先生甚至不是我的病人。外科医生摆出了他们闪闪发光的器械托盘。
我耐心地跟主治医师解释，我说，这位病人没有血小板。外科气道本身就够出血了。更何况，我们几乎没有尝试插管。我们需要镇静并麻痹他。
但如果我们失去气道怎么办？
我们就在这里有外科医生。一旦他们准备好，我就会尝试。如果我失败了，那就是他们的责任了。
你认为呢？
我能看到气管，我向他保证。如果我们麻痹他，我会做到的。
然后，为了增加说服力，我宣布：我将为这位病人插管。就像贝比·鲁斯（Babe Ruth）挥棒指向右外野看台一样。
我说，我需要一剂 Pavulon，三剂 Versed，以及 100 剂 succinylcholine。第一种药物将开始麻痹；第二种将诱导睡眠；第三种将完成麻痹。
急诊室通常不备有这些药物，但我知道麻醉科医生在他的工具包里有。他没有主动提出借给我。
我请求道，有人去药房跑一趟，我一边想，我真是多管闲事。
一个月前，我有一个惊人的发现：做了五年全职急诊医生，而且我认为自己是一个不错的插管者，结果我发现我一直做错了。几次差点失败的经历让我重回书本，结果令我沮丧的是，我发现自己从未正确摆放病人的头部，也从未从正确的高度进行操作。总之，多年来我一直凭感觉插管（例如，单膝跪地而不是抬高担架），直到遇到一个真正困难的病例。我努力回想我的培训，却记不起任何清晰的指导。大多数时候，就像当今许多匆忙的教学环境下的医生一样，我只是自学成才。
但现在我没有借口了。
就在一名实习医生跑去药房的时候，我抬高了顾先生的担架，用垫子垫好他的头，然后将他的脖子向后倾斜，就像跳水运动员一样，使他的气管与我的视线对齐。有条不紊地，我指导我的助手从外部按压顾先生的喉部，以便从内部看到气管。
实习医生匆匆返回。
我命令道，静脉注射 Pavulon 一毫克。然后是 Versed，然后我们等三分钟。
三分钟后，我们将主要的麻痹剂琥珀胆碱推入顾先生的静脉。
现在给我一分钟计时。
没有人说话。我的助手按压着顾先生的喉部。外科医生们围观着。内科主治医师举起了手。
一分钟。
喉镜片滑入顾先生的口中。我看到了他的会厌，苍白的、褶皱的声带，以及围绕气管开口的光滑软骨。他仍然有些抵抗。我将细长的气管导管插了进去。我的助手通过导管给顾先生复苏，但通过我的听诊器，我听到了胃里的空气。我的目标不准确。导管已经进入了食道。
失败了，我说，然后拔出了导管。我决定尝试用更细的导管。
现在麻痹剂已经发挥了全部作用——顾先生的下巴张开了。我屏住呼吸，小心地将喉镜片移到会厌底部，然后向上提起。就像苏醒的兰花一样，会厌向上浮起，露出了通往声带和气管的门户。这是我最后一次尝试。我将导管尖端对准黑暗、闪亮的隧道，然后像平稳释放纸飞机一样伸出手。我感觉到塑料与围绕气管的软骨环发出的沉闷的咔哒声，然后我就知道了。
我把它插进去了，我说，然后站直了。我的听诊器传来空气被压入顾先生肺部的甜美呼啸声。他的气道是安全的。他将有机会与败血症抗争。八名医生停止了屏息。
甚至贝比·鲁斯（Babe Ruth）从未体会过这种感觉。
