他们冲进急诊室，就像卷起草原麦秸的尘卷风一样：一名病人直立着，喘着粗气躺在担架上，身旁是两位匆忙奔跑的急救员。
“医生，他看起来很糟。倒在篮球场上。拼命呼吸，”第一位急救员喘着粗气说。
第二位急救员插话道：“天哪，那个人太壮了——至少220磅。他飞身上篮时，膝盖撞到了威尔士先生的胸口。砰。他拍了拍左手掌。”
两位护士上前测量生命体征。威尔士先生确实看起来很糟：嘴巴张着，胸部剧烈起伏，身体被黏腻、湿冷的汗水浸透。我立刻诊断为张力性气胸。胸部或胸腔受到严重打击，可能导致肺部塌陷，有时还会撕裂。空气可能通过穿孔的肺部涌入，充满胸腔，并迅速阻碍血液回流心脏。
“威尔士先生，你能说话吗？”
“不，”他绝望地摇了摇头。
我拿起听诊器，俯身倾听威尔士先生的胸部。如果一侧感觉像鼓面一样紧绷，而且我听不到呼吸声，我就需要立刻在他肋骨之间扎一根针，释放空气。幸运的是，虽然威尔士先生太震惊而无法说话，但他的呼吸似乎正常。但他需要拍肺部X光片，而且需要立刻拍。
五分钟后，我们得到了答案。他的肺部正常，但他的左侧第十根肋骨——肋骨下方的一根——断了。我把X光片给急救员看。
“第十根肋骨骨折。他的问题主要是疼痛，别的倒没什么。”
急救员看着X光片。第一个吹了声口哨。“天哪，他看起来确实很糟糕。”
“肋骨骨折会非常疼痛，”我解释道。“深呼吸可能会感觉像被烧红的火钳刺了一下。”
“我们会密切观察他的，”我安慰他们。
“哦，我们知道，”第二位急救员回答。“但那家伙确实很壮。”
我给威尔士先生看了他的X光片。
“肋骨骨折。你的肺部没事。你很幸运。”
不管是因为休息还是因为安慰，威尔士先生开始看起来好转了。他的额头仍然布满冷汗，但呼吸越来越顺畅。真是一场精彩的篮球赛。
“我会好起来吗？”他问道。“我今晚还要赶飞机回波士顿。”
“我们只需要检查你身体的其他部分，然后你就可以自由了。”
我们经验丰富的医学生黛比一直在观察整个过程。她渴望获得实践经验；九个月后她将从医学院毕业，成为一名实习医生，一名真正的医生。
“你为什么不检查一下他呢？”我问。“我们可以谈谈胸部创伤。”
“好的，”她回答。
我给她看了X光片。
“第十根肋骨骨折。左侧第十根肋骨下面有什么？”
“脾脏。”
没错。
“我还需要订购其他X光片吗？验血？”她问道。
“最好的检查是你的眼睛、耳朵和手，”我回答。“临床判断依赖于病人病史和体格检查的结果。那些结果指向需要进行的检查——而不是反过来。”
被高科技教学医院所迷惑，医学生很容易产生一种观念，认为诊断只是一个解释检查结果的过程。但当我听到自己这样解释时，我心想，我听起来一定像个迂腐的老古董。
黛比泰然处之。
“好的，威尔士先生，我带您去那边检查一下，”她说着，抓住了他的担架。
半小时后，她回来了。“头部和颈部检查——”
“等等，”我打断道。“假设我还没见过他。”
“抱歉。好的，这是一位52岁的白人商人，在打篮球时，左侧下肋骨受到严重撞击……。”
她跳过了腹部检查。
“左上腹无异常。”
“确定吗？”
她干脆地点点头。“确定。”
解剖学家将腹部划分为四个象限，用一条垂直线和一条水平线在肚脐处相交。左上腹内有肝脏，右上腹内有脾脏。这些器官的问题可能很难发现，因为肋骨将其遮挡，使得检查者的手难以触及。
肝脏在代谢中起着至关重要的作用；而脾脏的功能则不那么明显。脾脏的形状像一个松散的拳头，位于膈肌的左侧下方，可能是最常被忽视和误解的器官。在医学院之前，我只知道你可以字面意义上地“撕裂”它，或者比喻意义上地“发泄”它。直到不久前，医学界也处于同样的境地。
公元二世纪，盖伦宣称其功能是将食物中难以消化的部分转化为黑胆汁。十五个世纪后，当四种体液——血液、粘液、黄胆汁和黑胆汁——的平衡被接受为解释人类气质差异的说法时，脾脏被认为是勇气、激情和坏脾气的所在地。
随着现代外科的发展，这个被误解的器官开始扮演新的角色，成为外科医生“无事可做”的自然项目。车祸和其他钝性创伤比其他腹部器官更容易损伤柔软的脾脏。由于它似乎没有可辨别的功能，最简单的治疗方法就是将其切除。
随着多年来车祸数量的增加，接受脾脏切除术的人数也随之增加。然后问题就开始了。没有脾脏的病人开始因严重的细菌性血液感染或败血症而死亡。为什么？免疫学的兴起才提供了一些答案。免疫系统就像一座城堡，有三层防御工事。如果细菌突破了外层——皮肤、喉咙或肠道内壁的免疫细胞——它们就会遇到驻扎在第二层壁垒——淋巴结——内的守护免疫细胞。只有在那里获胜，才能进入内层圣殿——血流。而内层圣殿的守护者之一，就像梵蒂冈的瑞士卫队一样，就是脾脏。
脾脏由主动脉的一条动脉供血，它是一个微小血管的蜂窝状结构，血液在此缓慢渗透，然后进入肝脏。这些血管周围密布着无数的B细胞群，B细胞是制造抗体的免疫士兵。B细胞还储存着过去入侵者的记忆，所以当入侵者再次出现时，它们可以更快地做出反应。脾脏缓慢的血流允许T细胞等警察仔细检查任何可疑的漂浮物体。如果发现入侵者，它们会提醒B细胞，B细胞可以形成正确的抗体来附着在特定的坏家伙身上。一旦被激活，该B细胞就会迅速分裂成数百万个副本——每个副本都在制造抗体来抓住入侵者。
脾脏还能过滤血液中的碎片。称为巨噬细胞（字面意思是“大食者”）的免疫细胞排列在其血道中；它们吞噬磨损的红细胞和血小板，将其中的血红蛋白降解成可重复使用的形式。在单核细胞增多症等疾病中，脾脏会超负荷工作，捕获大量异常的白细胞，使其肿胀至正常大小的十倍。在某些情况下，一次单核细胞增多症的袭击会导致脾脏肿胀破裂。
你可以没有脾脏而生存，因为免疫系统有前两条防线，但并不推荐。在紧急情况下，脾脏可以通过收缩并排出更多血液来提供红细胞的紧急来源。而且它在免疫功能中的作用如此重要，以至于没有脾脏的人，尤其是年轻且尚未对许多病原体形成抗体的，面临着致命的败血症的风险要高得多。
至于威尔士先生，黛比没有发现他的脾脏有任何问题。现在我的任务是仔细检查她的检查结果。我们回到他的病床旁。
“我们怎么样了？”我兴致勃勃地问道。
“好多了，医生，”威尔士先生回答。
“介意我再看一眼吗？”
“不介意。”
正常的脾脏是摸不到的，但如果它破裂或出血，左上腹应该会疼痛。威尔士先生的腹部像布丁一样柔软。没有痛苦的迹象。
“他没事，”我自信地对黛比宣布。“给他开点止痛药。他还有飞机要赶。”
威尔士先生需要去洗手间。黛比陪他去了，但他自己行动。
是的，他没事。
然而，此刻，我正在调整我自己的内部警报器。
上周，一个12岁的男孩来看病，抱怨呕吐和两天模糊的腹痛。由于没有发烧，而且体检似乎是典型的非特异性病毒感染，我没有订购实验室检查，也没有让他过夜观察。第二天早上，我打电话去询问。他母亲说他正在好转。我为我高效的临床判断沾沾自喜。十小时后，他又回来了，而且情况更糟。我立刻怀疑是阑尾破裂，令我懊恼的是，手术证实了这一点。他母亲责骂我不应该订购实验室检查。我听着。我该如何解释，血液检查在检测许多腹部疾病，包括阑尾炎方面，是出了名的无济于事？
当医生面临不确定性时，腹部诊断的真正关键在于反复的临床检查，利用每次新检查来重新解读患者的病史，并密切关注微妙的新迹象。我那个12岁的病人确实不典型，但我一遍又一遍地想：我错过了哪些微妙的线索？
幸运的是，他已经完全康复了。但我仍然心有余悸。
即便如此，反应过度和乱开检查也不是解决办法。
而且，威尔士先生没事。
我让黛比去检查一位新病人，然后写了威尔士先生的处方。护士检查了他的生命体征，确保最后一次测试他的血压，先是坐着，然后是站着。当病人站起来时，血液会积聚在腿部。如果内部出血导致失血，循环系统无法补偿这种转移，当病人站起来时，脉搏和血压的变化就会反映出来。脉搏加快，血压下降。威尔士先生的血压保持稳定。
然后，就在我递给他处方的时候，我注意到了他额头上的汗珠。就像微小的半珍珠一样，它们闪闪发光。这种汗有一种医学名称——“多汗症”。它可以是循环系统压力过大的迹象。
“你感觉怎么样？”我问道。
“很好。虽然偶尔会感到胸部有股暖流。”
“但你的肚子感觉还好吗？”
“好。”
我把处方拿了回来。“没那么快，”我半开玩笑地说。“我们观察你一会儿，好吗？为了确保万无一失。”
也许是因为他记起了自己曾经有多难受，也许只是因为他是个愉快、通情达理的人，威尔士先生同意了。
一个小时后，黛比和我去看了威尔士先生。汗珠还在。
“多汗症，”我指出。“可能是什么的迹象？”
“失血，”她回答。“或者疼痛。”
威尔士先生的脉搏和血压没有变化。但我们还是给他做了血常规检查。
“我感觉很好，”威尔士先生向我们保证。
又过了一个小时，黛比又去看他。
“检查结果？”我催促道。
“多汗症，”她回答，然后小心翼翼地问道，以免显得冒昧，“脾脏破裂需要一段时间才能显现出来吗？”
“是的，可以，”我回答。“大概15%的情况。她问我，我才想起来。医学生：我们教给他们的是我们自己需要学习的。”
血常规结果有点偏低。但随后威尔士先生告诉我们，他以前贫血过。
有很多“可能”。但那些小汗珠一直让我不安。黛比也看到了。
“好的，”我问她，“什么是临床判断？”
“手、眼睛、耳朵。由大脑连接，”她一本正经地说。
“继续。”
“我们的手显示腹部正常，但我们的眼睛看到了多汗症。X光片显示第十根肋骨骨折——就在脾脏上方。我们的耳朵听到病人说他没事，但急救员说他看起来很糟糕。化验和生命体征都令人放心，但并非绝对。”
“非常好，”我说。“那么，我们如何才能在临床上排除这个病例的脾脏破裂呢？”
黛比想了想。“我不知道，”她最后承认道。
“正确，”我回答。“我们已经到了手、眼睛和耳朵——即使由大脑连接——也不够的地步。”
她皱起了眉头。“所以这是一个陷阱题？”
“是的，”我笑着说，“而且你帮助我回答了它。”
“那我们现在就做腹部CT扫描？”
“又对了。”
还有另一个考虑：我即将把威尔士先生“交接”或“签出”给夜班主治医师。签出是急诊医学的危险区域，尤其是当一个不确定的医生签给一个不认识病人的医生时。观察的时间结束了：诊断或出院。而那些小珍珠般的汗珠表明：不能出院。
我与威尔士先生握了握手。“祝你好运。希望你能赶上飞机。”
“还会有其他病人，医生。谢谢您所做的一切。”当我离开时，他正愉快地喝着一种准备剂，这种药剂能让CT扫描清晰地成像他的内脏。他看起来依然很好。我不知道我是否把我的警报器调得太过于警惕了。
第二天早上，我的同事给了我消息。
“你用CT扫描检查得很棒，”他说。“脾脏破裂。”
站在附近的黛比露出了美丽的笑容。
“险些错过，”我吹了声口哨。我其实已经写好了他的出院单。
黛比和我匆匆赶往手术重症监护室。
威尔士先生看起来和我们离开时一模一样：友好而乐观。
外科医生说，如果我的血细胞计数再低下去，他们可能就必须手术了。但他们说破裂并不严重，而且最好保留脾脏，即使只剩下部分。
我同意。
“那么你学到很多了吗？”
我吃了一惊，不知道该说什么。但随后我意识到威尔士先生的问题是冲着黛比来的。
“哦，是的，”她优雅地回答。
“我们俩都学到了。”
