“病人需要这个设备。她病得很重，绝对不能手术！”外科住院医师黛安在完成会诊记录时说道。肯德里克，我的内科住院医师之一，在一旁显得很沮丧。我刚来急诊科值夜班。
“怎么了？”我问道，肯德里克迅速地概述了病情。
“霍姆太太。六十五岁的中国女性。病了两三周了。咳嗽、流鼻涕、非常疲劳。一周前她医生给开了抗生素和抗过敏药。今天她虚弱得无法下床。她女儿扶她起来时几乎晕倒。没有发烧，但心率非常快。还有腹痛。”
“腹部检查正常，”黛安说。“不是手术问题。”
霍姆太太的病历显示她的白细胞计数很高，这是严重感染的典型表现。她的肾脏衰竭，血液呈酸性，表明代谢废物没有被清除。但她的血压保持在 105/60 稳定。
“看起来是败血症，”我说。败血症通常由产生器官损伤毒素的细菌引起。这种病相当常见，而且经常是致死的原因。
“我也这么认为，”肯德里克说。“但我没有看到她肺部或尿液有感染迹象。而且她也没有发烧。不管怎样，我已经开始给她用抗生素了。”
“会不会是胆囊？”我问道。“那是导致败血症的感染源之一。”
“对，”肯德里克说，“但我们怎么检查呢？现在是晚上九点。所有的超声技师只工作到五点。”
我走进一旁的房间，拿起急诊室的超声机。
“很简单。”
超声成像的原理类似于雷达：它捕捉声波从物体反射回来的信号，生成图像显示在监视器上。根据声波反射的方式，身体内部的结构显示为黑色、白色或灰色。优秀的声波传导体，如血液和水，显示为黑色。肝脏是斑驳的灰色；骨骼和胆结石则像白垩一样白。
医生们长期以来一直使用超声检查子宫和心脏等大型器官，以及胆结石、主动脉瘤、肾结石和前列腺病变。在 20 世纪 90 年代初，技术的进步帮助创伤外科医生更清楚地看到腹部、胸部或心脏周围的积血。当你有五分钟时间来弄清楚为什么创伤患者血压骤降时，这种信息可以救命。而且新的便携式设计使急诊室医生可以轻松地自己操作设备。
我们将超声机推到霍姆太太床边。她瘦削而苍白，在床上痛苦地动来动去，皱着眉头。
我轻轻按压她的腹部。“疼，疼啊？”我用简单的粤语问道。疼吗？
她摇了摇头。
我掀起她的病号服，在她右肋骨下方挤上一些超声凝胶，然后将弯曲的塑料探头压在她的皮肤上。肝脏——灰色三角形——出现在屏幕上。我更仔细地来回扇动。一个大大的黑色椭圆形游了出来：胆囊。它的壁很薄，没有炎症迹象，内部也看不到任何结石。一切似乎都很正常。
然后，一条巨大的黑色条纹划过屏幕。
我向后扫了一下，那条纹又出现了，在肝脏上方，黑色而巨大。将探头平放，更用力地向下压在胸骨下方，我扫描了胸腔。它几乎是实心的黑色。但在这片黑暗的液体深处，像一只被困住的小鸟一样扑腾着，是心脏。黑暗的液体周围有一条明亮的白线，那是心包膜。
心包膜是一个坚韧的纤维囊，紧密地包裹着心脏，形成双层。一层称为脏心包，附着在心脏上；另一层称为壁层心包，将其包围。虽然对心脏功能不是至关重要的，但心包膜被认为能为心脏跳动提供一个低摩擦的空间。但感染或其他疾病会损害其光滑的滑动表面。由此产生的炎症称为心包炎。其症状包括胸痛、呼吸短促、发烧和虚弱。如果是病毒引起的感染，通常对布洛芬等消炎药有反应。更严重的细菌感染，如肺结核，必须及时用抗生素治疗。更令人担忧的是心包内积液，这可能是感染、癌症、肾衰竭或自身免疫性疾病的结果。也可能没有任何明显原因。
如果液体缓慢积聚，心包膜可以扩张容纳多达两夸脱的液体，然后才会开始压迫心脏。但如果积聚是突然发生的，例如由于心脏被刺伤，心包膜不会放松，即使仅仅一品脱的液体也可能在很短的时间内阻碍所有血液流入心脏右侧。这种情况称为心包填塞，有时会在几分钟内导致患者死亡。
“肯德里克，她出现心包填塞了！看看这个。”我指着心脏周围巨大的黑色积液区域。
我立即回想起几个重要的线索。当我听霍姆太太的心脏时，声音很沉闷。她的心电图显示有小的、形状交替的波形——这是心包填塞的一个经典体征，称为电交替。她的胸部 X 光片显示心脏肥大。她的颈静脉明显膨胀——这是血液无法进入心脏的一个肯定迹象。
“叫心脏科。”
黛安走了过来。
“看起来最终可能还是需要手术了，”我说。
她点点头，眼睛紧盯着超声屏幕。
心包填塞的典型特征是液体积聚对心脏造成压力，导致心脏在舒张期（心跳的充盈阶段）右侧（静脉侧）塌陷。但许多患者会出现舒张期塌陷而不会发生心包填塞。在霍姆太太的病例中，我们没有时间进行正式测量。最终的判断取决于临床评估：病人是否濒临死亡？
心脏病专家 Zhen 医生证实了我们的诊断。“我从未见过心包膜如此肿大，”他补充道。“它让她的心脏像核桃一样大。而且她看起来很糟糕。”
霍姆太太在担架上扭动着，痛苦地皱着眉头。理想情况下，我们会插入一个呼吸管。但插管需要镇静，而且许多镇静药物在这种不稳定的病人身上可能会产生不可预测的影响。她需要立即手术来释放压迫她心脏的积液。
我们以创纪录的速度将她送入手术室。心血管外科医生 Ramirez 医生在她的胸骨下方麻醉了一小片皮肤，然后将一根大针头对准她的左肩胛骨。一管血性液体涌入注射器。他抽出六盎司。霍姆太太的血压和心率明显改善。现在可以给她插管了。呼吸管插入气管后，她被深度麻醉。Ramirez 医生在她的左乳房下方肋骨之间做一个小切口，然后插入器械将肋骨撑开。霍姆太太肿大的心包膜，呈紫色并颤抖着，出现在视野中。Ramirez 医生插入导管，抽出了近一升的血性液体。然后他切下一大块方形的“心包窗”，以防止液体再次积聚。黛安在敞开的心包膜上摸了摸。她说表面摸起来沙沙的。
“肿瘤或像肺结核这样的感染会像这样在表面形成结节，”Ramirez 医生说。
两天后，我去探望霍姆太太。我以为她会虚弱而憔悴。相反，她精神饱满，面带微笑。我查看了实验室报告，积液和心包活检的测试结果均为阴性。霍姆太太的病情属于令人沮丧的未解之谜范畴，被归类为“特发性”。幸运的是，这是一种我们可以轻松检测到的特发性疾病，这要归功于现场的超声检查。
