安妮·卡尔森是我检查室里遇到的第一个带着乐器来的病人。当我见到她时，她穿着一件淡蓝色的病人服，手里拿着一个号角盒。
正如我很快了解到，安妮是一名 35 岁的音乐家，她曾进行过专业录音，并在世界各地演出，与知名乐团演奏古典作品。她的健康状况一直很好，直到两年前。她说，那时，她的颈部和上背部开始出现疼痛性的灼烧感和僵硬。这种持续的疼痛又伴随着另一种奇怪的疾病：她的头部和颈部会颤抖，但仅在她吹奏号角时。
安妮说，有了这样的障碍，她无法演出。她曾尝试休息两个月，避免接触号角，希望能让灼烧疼痛和颤抖消失。但它们没有。这个问题让她内科医生感到困惑。他无法诊断，于是将她转诊给了一位神经科医生。神经科医生说她患有舞台恐惧症和原发性震颤——这个术语用于描述没有已知原因的运动——并给她开了一种β受体阻滞剂，这种药物可以阻止大脑接收产生焦虑的化学信号。治疗无效后，安妮又尝试了针灸师。针灸师意识到这个问题超出了她的专长，便将安妮介绍给了我，一位整骨医生。她认为，从整骨医学的角度来看，也许能为安妮的症状提供新的见解。
整骨医生接受过关于肌肉如何与关节、神经和器官相互作用的培训，并且比我们那些受过经典医学培训的同事，我们更能将对生物力学的理解应用于疾病和损伤的治疗。这主要是强调上的区别。我们接受与内科医生相同的医学教育，并且有执照可以进行手术和开处方。然而，与内科医生不同的是，我们受过教育，能够感知结构性问题——例如身体某一部位的损伤——如何产生连锁反应，导致身体其他部位的疼痛或不适。整骨医学的目标是通过在结构性问题发展成慢性残疾之前进行识别来预防疾病。因此，与内科医生不同的是，我们经常使用手法治疗和拉伸技术来帮助重新训练那些受到压力或损伤的肌肉、关节和结缔组织。对于一些我治疗过的疼痛性疾病，这些技术比药物更能提供缓解。
当我见到安妮时，她已经绝望了。她说，音乐不仅是她的生计，更是她的身份。现在，她多年的奉献精神岌岌可危，她内心的热情正在熄灭，这一切都毫无明显原因。她描述自己感到多么沮丧和无助时，眼睛很快就噙满了泪水。
我问：“你以前有过类似的情况吗？”
没有。
“什么会让它好转或加重？”
“针灸能缓解疼痛，但不能阻止我摇头。而且我注意到，如果我累了或压力大的时候，问题会加重。”
她的病史没有提供任何有价值的信息。两岁时左肩脱位。父母都有冠状动脉疾病。没有药物或酒精滥用。
安妮主动提出演示她的问题。她打开琴盒，将号角举到嘴边。她的头开始左右摇摆，仿佛在做“不，不，不”的手势……当她放下手臂时，她的头就停止了。
我礼貌地问道：“请再做一次好吗？我尽量保持专业的举止。实际上，安妮还没吹出一个音符，就让我大吃一惊。但医生学会了保持扑克脸；我们可以在内心想‘这到底是什么？’的时候，发出一个中性的‘嗯’。”
安妮照做了。当她拿起号角时，她的头开始摇晃。当她放下号角时，摇晃就停止了。
“你能再做一次吗？这次不带号角。”
震颤又出现了，就好像她手里拿着号角一样。
“现在，只抬起你的左手，假装拿着号角。”安妮的头像之前一样摇晃。
“现在只用右手。”
这次，动作仍然存在，尽管不那么明显了。仅仅抬起任一手臂就足以引起震颤。
我继续检查。安妮的步态正常，她的言语模式、眼球运动和面部表情也都正常。然后我测试了她的感觉系统：瞳孔对光的敏感度、呕吐反射、嗅觉、听觉。所有反应都正常。控制面部和头部肌肉的颅神经工作正常。
接下来，我检查了安妮主要肌肉群的力量，以及她对针刺、触觉、温度和振动的敏感度。我还检查了她的深腱反射和手指位置。我正在寻找小脑和基底神经节（控制运动的大脑区域）出现问题的迹象。到目前为止，一切正常。
然而，我注意到安妮的头稍微向左倾斜，并且她的左肩比右肩高。为了检查控制身体这部分的肌肉，我站在她身后，将手放在她的肩膀上方。我的指尖刚好放在她的锁骨上方，那里是肋骨最上面的位置。当安妮吸气和呼气时，我的手会随着肋骨的运动而轻轻地被抬起和放下。安妮左肩的运动感觉紧绷且僵硬。我检查了肩部和颈部区域的肌肉群。左侧的斜角肌和胸锁乳突肌缩短了。
斜角肌是颈部两侧各一组的三块肌肉，有助于弯曲和扭转颈部。斜角肌的下端附着在最上面的肋骨上；上端附着在颈部最高的椎骨上。胸锁乳突肌——沿着颈部两侧运行的粗大、绳索状肌肉——有助于头部左右转动。这些肌肉附着在胸骨（胸骨）和锁骨上，然后向上延伸并附着在乳突上，即耳朵后面的骨骼突起。
毋庸置疑，安妮的头微微倾斜是有原因的。控制她颈部和肩部左侧的肌肉不自主地收缩，并拉扯着它们的附着点。安妮颈部脆弱椎骨周围较小的肌肉群在左侧也绷紧了。整骨医生称这种肌肉附着骨骼方式的改变为躯体功能障碍。然而，即使有了这个诊断，我仍然没有解释安妮那奇怪的震颤。
我需要更多数据。我抽了血，收集了尿液样本。我还要求检测安妮血液中铜和携带铜的蛋白质的含量。有一种罕见的代谢性疾病叫做威尔逊氏病，是由肝脏中铜的积聚引起的。当铜转移到大脑时，会引发奇怪的、类似震颤的运动。最后，我想要一份安妮大脑的核磁共振成像，以确定脑肿瘤或血管膨胀或破裂是否是原因。
与此同时，我建议安妮进行一些整骨手法治疗，这可能有助于恢复她紧张肌肉的对称性和正常功能。我不指望震颤会消失，但我认为我可以缓解灼烧疼痛和持续的肌肉痉挛。
让安妮俯卧在检查台上后，我开始按摩和拉伸颈部平行于椎骨的所有肌肉。然后我将手放在她的脖子上，轻轻地将她向侧面旋转，直到她感到舒适为止。当我保持这个姿势时，我让她抵抗我的轻微动作。我们重复了几次。她的肌肉开始放松。
在确认她的肌肉已经放松后，我用轻微的扭转动作调整了她的头部。这种技术通常有助于恢复受累关节的对齐并改善其功能。完成这个动作后，我检查了安妮的颈部是否能更轻松地左右转动。然后我开始处理附着在她左侧最上面肋骨的肌肉，以恢复正常运动。
完成后，我们预约了下周的复诊。我让她回家后洗个热水澡，如果有什么问题就给我打电话。
当我拿到安妮的实验室检查结果时，所有结果都正常。核磁共振成像未显示任何异常迹象。我打电话告诉安妮结果正常，她不必担心最坏的情况。
我强烈怀疑安妮患有某种形式的肌张力障碍，这是一类影响肌肉运动的神经系统疾病。例如，特发性扭转性肌张力障碍会影响患者的大肌肉群，导致身体扭曲成不舒服的姿势。其他形式，称为局灶性肌张力障碍，会影响孤立的肌肉区域。其中有书写痉挛，会导致手部肌肉痉挛；还有眼睑痉挛，会导致关闭眼睛的肌肉发生致盲性收缩。
安妮可能患有颈部肌张力障碍，这是所有肌张力障碍中最常见的。颈部肌张力障碍会影响附着在颈部椎骨的肌肉，其最显著的特征是头部发生奇怪的扭曲。这种病症通常发生在成年人中，原因不明，尽管有时与外伤或药物有关。在安妮的情况下，我只能推测长时间练习号角可能过度劳损了控制她上臂和颈部区域的神经和肌肉。该病症的第一个迹象是微妙的、间歇性的肌肉痉挛。随着时间的推移，痉挛会变得更加明显和持续。震颤常常伴随痉挛，但震颤比痉挛更突出是不寻常的。而安妮的震颤似乎是最突出的症状。
为了确认我是否在正确的方向上，我打电话给我的一位专攻运动障碍的神经科医生朋友。当他同意我的诊断时，我感到很高兴（这总是来自同事，尤其是朋友的最高赞誉）。然后他补充了一句我急于告诉安妮的话。他说：“你知道吗，有些病人需要好几年才能得到正确的诊断。有些病人被告知是她们心理作用，她们就真的开始相信了。这足以让人发疯。”
然而，事实证明，我的安慰是不必要的。当安妮来复诊时，她看起来不一样了。她的头不再像以前那样向左倾斜，而且她面带微笑。
“看！”她说。
她将号角举到嘴边。令我惊讶的是，震颤从粗糙的摇晃变成了一种几乎难以察觉的左右摆动。
我们重复了神经学检查。然后我们回顾了我的检查结果。我解释说，由于正常结果排除了许多令人担忧的可能性，最可能的原因是颈部肌张力障碍。然后我告诉她控制这种病症的各种治疗方法。一种相对较新的疗法包括将肉毒杆菌毒素注射到痉挛的肌肉中。这种毒素会结合神经末梢的受体，从而降低神经释放引起肌肉收缩的化学信号——乙酰胆碱——的能力。由此产生的肌肉纤维麻痹可以为痉挛提供长达数月的缓解。口服药物也常常有效。有些是肌肉松弛剂；有些则阻断神经肌肉接头处的乙酰胆碱受体。
“但我在拔苗助长，”我补充道。“我想听听专家的第二意见，并且我想检查一下我们上次做的治疗。”
当我重新检查安妮时，她的肌肉更加放松和对称。
安妮说：“我不是想表现得不尊重，但你知道我为什么情况好转了吗？”
这是一个绝佳的问题。是偶然的自发缓解，还是整骨疗法治愈了她左上臂和颈部肌肉传递信息的神经问题？不幸的是，我不知道答案。没有人知道。有一些理论认为整骨手法可能如何影响神经通路上传递化学信号，但事实上，很少有确凿的证据可以参考。而且，我可能在不知道原因的情况下帮助了她，这种想法让我感到非常谦卑。
在治疗完安妮后，我建议她联系我的朋友推荐的一位神经科专家进行进一步评估。在她与专家预约的几周内，我又为她治疗了几次。尽管疼痛和僵硬几乎消失了，但仍有轻微的震颤。
神经科医生给安妮开了两种口服药物来治疗震颤。其中一种阻断肌肉和大脑神经末梢的乙酰胆碱受体；另一种是抗惊厥药物。过了一段时间，我们发现单独使用第一种药物就足以消除安妮的轻微震颤。
在接下来的一个月里，安妮又回来看我了几次。我最后一次见到她时，她已经没有震颤了，音乐也回到了她的生活中。在她离开之前，她双手合十，向我深深地鞠了一躬，以示感谢。我谦卑地回了一躬。
