胃旁路手术多年后，她减肥不止

本文刊登于2021年7月/8月版的《Discover》杂志，标题为“Slim to None”。订阅以阅读更多此类文章。

安是我长期以来的患者，她患有严重的胃食管反流病（GERD）。她体重严重超标，符合病态肥胖的医学标准。医生认为，当患者体重比理想体重高出至少100磅，或体重显著导致糖尿病、高血压或脂肪肝等危及生命的疾病时，即为病态肥胖。安身高5英尺4英寸，体重250磅。她年轻时是一名苗条的130磅运动员，但在每次怀孕后都增加了体重。

在我们的一次门诊就诊中，我们谈到了她可能需要进行减肥手术的话题。我支持安去看一位专攻此领域的外科医生。这类被称为减肥手术（bariatric surgeries）的手术，因其高成功率以及通常能带来的显著的、改变人生的效果，而受到患者的青睐。

有几种减肥手术可供选择，但在与我们的外科医生会面后，安决定接受一种名为“Roux-en-Y胃旁路术”的特定减肥手术。这种手术通常能为患者带来最显著和持久的体重减轻。手术过程是制作一个由一部分胃组成的很小的“胃囊”。这个胃囊一次只能容纳少量食物，并连接到小肠的一部分。剩余的胃部，连接着小肠的上部，则被保留在原处。

但手术后，摄入的食物不再流经胃肠道的这些区域；这就是手术名称中提到的“旁路”。吞咽的食物绕过了小肠的起始部分，进入了肠道，并在更靠下的位置进行消化。接受这种手术后，患者可以通过多种方式减重。首先，由于胃囊相对于正常胃部很小，手术限制了他们一次可以进食的量。此外，大部分通常用于吸收食物的小肠，再也接触不到摄入的食物了。作为一项福利，Roux-en-Y胃旁路术对于治疗GERD也非常有效。安在手术过程中没有任何并发症。

手术后的第一年对安来说是令人兴奋的。她减掉了近75磅，自信心飙升，并为自己添置了一整套新衣服。胜利似乎触手可及。

意想不到的麻烦

因此，当我看到安在一年手术纪念日后的三个月又回到我的诊所时，我感到非常惊讶。她看起来很烦恼，告诉我她总是感到虚弱和疲惫。她注意到了一系列新问题，包括视力变化和容易瘀伤，即使是轻微的碰撞也会导致手臂和腿部出现难看的红色斑点。最令人担忧的是，安的体重减轻仍在继续，超出了胃旁路手术预期后的范围。她现在已经减掉了100多磅，并且从看起来健壮变得，坦率地说，面黄肌瘦。大多数患者在一年左右会达到体重平台期，但安的体重却持续下降。

安非常担心自己得了癌症，这可能会解释她的体重减轻——这并非不合理的恐惧。但对她的腹部和骨盆进行的CT扫描并未发现明显异常。我还为安进行了上消化道内窥镜检查和结肠镜检查，以确保她的胃旁路没有问题，并进一步确认她没有结肠癌；这些检查未能发现任何可能解释她体重减轻的原因。但我的血液检查显示，安患有严重的营养不良。此外，她容易瘀伤促使我检查了她的维生素水平，因为维生素K缺乏症经常与瘀伤有关。她的维生素K水平极低，维生素A水平也极低。

现在我们也有了解释她视力变化的答案，因为维生素A对健康的视力至关重要。维生素K和A都属于所谓的“脂溶性”维生素，这意味着它们不溶于水，而是溶于脂肪。维生素A和K的缺乏症很罕见，而安正在服用一种包含这两种维生素的复合维生素。这表明安摄入的维生素本身是足够的，但她的身体根本无法吸收足够的营养。

系统崩溃

当我问安是否有腹泻时，她说她每天大便多达四次。我问她的粪便是否看起来油腻。她睁大了眼睛，点了点头。“我还没告诉过任何人，”她说。粪便油腻的医学术语是脂肪泻（steatorrhea），粪便中存在脂肪令人担忧。人体在吸收食物中的脂肪方面非常高效，这可能反映了早期脂肪是一种稀缺的膳食商品。然而，粪便中的脂肪是身体无法正常吸收食物的明确信号。脂溶性维生素与摄入的脂肪一起被身体被动吸收，但如果你无法吸收脂肪，你就无法吸收脂溶性维生素，最终会导致缺乏症。

虽然大多数人认为他们的胃消化食物，但实际上大部分工作是由胰腺完成的。胰腺产生酶，将碳水化合物、脂肪和蛋白质分解成小肠可以吸收的基本构件。脂肪泻最常见于慢性胰腺炎患者。这种疾病通常是由于酗酒、遗传因素或其他原因引起的。在这些患者中，胰腺会形成疤痕并萎缩，无法再制造或释放足够的胰腺酶。

但安并没有患慢性胰腺炎——她的CT扫描显示胰腺正常。尽管如此，我开始怀疑安是否患有不同步。在复杂的肠道重建后，包括Roux-en-Y胃旁路术，有时会出现不同步。为了正常消化，肠道的各个部分不仅要以正确的方式工作，还要在正确的时间、正确的地点工作，就像一场精心编排的芭蕾舞。安的胃旁路手术意味着她的食物进入了小肠的一个分支，但她的胰腺将消化酶排入另一个分支，而那个区域根本没有食物通过。结果，食物没有与分解所需的酶发生相互作用。她的身体只是将未消化的食物排出体外。

我给安开了胰酶处方——没错，是含有猪的消化酶的药丸。与食物一起服用时，这些酶会像人类胰腺的酶一样激活并分解食物。然后，小肠就可以吸收这些较小的分子。开始服药几天后，安的粪便就恢复正常了，体重也停止下降。几周后进行的血液检查显示，她的维生素水平正在回升。

安将需要终身服用补充酶，以便她的身体能够维持理想体重并正常吸收食物。她对额外的药丸并不满意，但它们确实有效。胃旁路手术既能给予，也能剥夺。

Douglas G. Adler是丹佛先进治疗内镜中心的联合主任。在“Vital Signs”中描述的病例是真实的，但姓名和部分细节已作更改。