“我把一个胸痛的新病人安排到31号床位，”总护士长从工作站旁飞驰而过时对我喊道。“看起来很糟糕。我猜是心脏问题。你能让医生过来一下吗？急！”
“多大年纪？”我问道。
“四十三。”
“男的？”
“不是。安娜·布莱克。四十三岁的女性。”
“放轻松——不是她的心脏！”我回答道。为了安抚护士们，我指派了一位资深住院医师去接诊这位病人，但提醒他：“四十多岁的女人不会得心脏病。”我们病人的胸痛最终会被证明是其他疾病引起的——消化不良，甚至可能是溃疡，或者仅仅是肌肉拉伤。
从医学院一年级开始，医生们就不断重复关于冠状动脉疾病（即动脉硬化）的风险因素的口号：男性、年龄、家族史、吸烟、高血压、高胆固醇。所以，按照这些计算，安娜·布莱克并不处于风险之中。然而，如果她是一位吸烟的四十三岁男性，我早就冲到她床边了。如果她是一位六十五岁的男性，我立刻就会通知心脏重症监护室的医生。
几分钟后，住院医师从31号床位回来，手里拿着一张心电图，脸色苍白得像见了鬼一样。
“看看这个，”他说，俯身仔细查看那叠粉色格纹的纸张，上面记录着这位年轻女性心脏的电活动。“你觉得怎么样？V1到V3导联是不是看起来有抬高？”他指的是心电图上的一系列隆起，这些隆起是心肌梗死的典型表现——心脏病发作。
听罢，我立刻警觉起来。“不可能，”我说。“我这个年纪的女人？她不可能发生梗死。”
当我拐进31号床位时，我看到一位年轻的黑发女性躺在担架上，满头大汗，痛苦地皱着眉头。护士们已经给她戴上了氧气面罩，正在熟练地往她手臂上插静脉输液管。住院医师正小心翼翼地将一片硝酸甘油放在她的舌下，以缓解心脏疼痛。
“从一到十，你的疼痛程度怎么样？”他大声问道。
“好多了——但可能还是八分，”她说。
“你好，我是罗森塔尔医生，”我说，感觉自己应该称呼她为莉比，因为她显然是我的同龄人。“告诉我今天发生了什么。”
“我不知道——一切都很奇怪，”她开始说。“我和我丈夫出去吃饭，在餐厅等位的时候，我突然感到胸部有巨大的压力，就像压着一架钢琴。我坐了下来，但压力越来越大。不知不觉中，我的胳膊也开始酸痛，衣服也湿透了。”
“感觉就像心脏病发作一样——我猜我看起来一定很糟糕，因为餐厅经理想叫救护车。但我觉得那样太夸张了，就拒绝了。我想，‘我还年轻，我很健康，不可能是心脏病。’于是我丈夫叫了辆出租车，我们直接来了这里。”
当布莱克太太说她的疼痛程度仍然是八分时，住院医师又在她舌下放了一片硝酸甘油，并让护士再次进行心电图检查。又是那些不祥的抬高出现了。
我盯着心电图，试图相信我们最初的读数是错误的。毕竟，我告诉自己，解读心电图远非一门精确的科学。许多技术上心电图异常的病人并没有什么问题。有时，年轻病人会将心电图上的小幅度抬高视为正常变异。诚然，尖峰的形状通常与心脏病发作的形状略有不同，但很难区分两者。事实上，医生通常不会仅凭心电图来诊断心脏病发作。因为其他类型的胸痛可能被误认为是心脏病发作，所以患者还必须描述与心脏疼痛相符的感觉。此外，他们的血液检查必须显示与心肌破坏相关的酶。
但所有证据都指向一个方向。布莱克太太的心电图令人担忧，她的症状也与心脏病发作的典型症状一致：胸部巨大的压力、手臂的酸痛感、出汗、濒死感。奇怪的是，统计数据显示女性在心脏病发作时出现这些症状的可能性较低。她们往往会经历非典型胸痛——有点消化不良或下颌持续疼痛并延伸到喉咙。根据研究人员的说法，这种差异可能的一个解释是，女性更容易出现心脏小血管异常，而不是主要血管异常。但布莱克太太的疼痛并没有什么非典型之处。她描述的症状简直可以出自教科书。
布莱克太太的血液检查可以给我们最终的答案，但要几个小时后才能出结果，我们等不了那么久。如果这确实是心脏病发作，她迫切需要一种能恢复流向她衰竭心脏的血液的药物。每多一分钟的疼痛就意味着更多的心肌被不可挽回地破坏。而且，我提醒自己，她才四十三岁，布莱克太太需要这些细胞来维持她生命的后半部分。我克制住自己15年培训和实践中形成的偏见，呼叫了心脏病专家，请他过来检查我的病人。
在等待答复的过程中，我试图找出这位年轻女性为何会成为这种不太可能疾病的受害者的解释。我逐一排查了可能导致病人患心脏病的因素。
“你吸烟吗？”我问她。也许如果她每天抽三包烟，我还能接受一个和我同龄的女性患心脏病。
“从不，”她说。
“你月经规律吗？你做过卵巢切除手术吗？女性在中年之前，由于卵巢在育龄期产生的高水平雌激素，会受到心脏病的保护。绝经后，或者如果由于手术切除卵巢导致月经停止，这些激素水平会下降，十年内，女性患病的风险就会与男性持平。事实上，心脏病是男性和女性的头号杀手。
但布莱克太太说她的月经几乎每个月都会来，尽管过去两年变得有些不规律。因此，不能归咎于早期绝经。而且她从未做过任何手术。
“你家呢？有其他人患心脏病吗？”有心脏病家族史，尤其是在早期，会使病人处于高风险。
“我不知道；我是被收养的，”她说。终于，这是个可能的解释。但似乎还不够。
“你活跃吗？你的饮食怎么样？”我追问。我知道仅凭这两个因素中的任何一个都不会导致年轻女性心脏病发作，但我迫切想找到任何解释。
“我每天跑步，而且我非常注意饮食——如果你相信的话，我是在一家素食餐厅里发生的，”布莱克太太带着一丝苦笑回答。“这就是为什么我确信不是心脏问题。”
“你以前有过这种疼痛吗？”我问。
“嗯，没这么严重，”她开始说。“在过去的几周里，我曾好几次注意到胸骨下方有轻微的压力，但只要我停下来休息一下，它就会消失。我本来打算下次看医生时提及的，但当时觉得不紧急。”
我再也无法否认显而易见的事实了。那些轻微的疼痛显然是心绞痛，是处于危险中的心脏发出的早期警报信号。心绞痛是由心脏一条或多条狭窄动脉的血液供应暂时不足引起的。当身体休息时，狭窄的动脉可以输送足够的血液。但当身体活动时，心脏需要更多充满氧气的血液——而细小的管道无法输送。
此时，在急诊室待了15分钟后，布莱克太太已经开始静脉输注硝酸甘油，但疼痛仍然持续。我们给她服用了减慢心率的药物，希望减轻她衰竭心脏的负担。我们给她服用了肝素，一种血液稀释剂，希望让血液更容易通过任何狭窄的动脉。
尽管仍有一些疼痛，布莱克太太对于在过去一个小时内从健康变成危重病人来说，表现得异常冷静。“所以，终究是我的心脏，”她轻声说道，惊奇地环顾四周的静脉输液管、监视器以及围绕着她的医护人员小队伍。
“是的，”我缓慢地说道。“你的第一反应是正确的。我认为你正在经历心肌梗死。”
“但是为什么？为什么？”
“我不知道，”我回答——这也许是一个非常不专业的回答。“也许你的亲生父母有一个基因，导致你胆固醇非常高。也许只是运气不好。”
护士配好了一种叫做TPA的药物溶液，我们希望它能溶解我当时认为阻塞了布莱克太太心脏一条狭窄冠状动脉的血栓。过去几年，随着这类药物的出现，心脏病患者的预后得到了极大的改善。它们之所以有效，是因为大多数心脏病发作不仅需要逐渐堆积阻塞冠状动脉的硬性脂肪沉积，还需要形成血栓。当血栓突然阻塞仅存的细小通道时，它就会切断血流，使血管供应的心肌窒息。
由于溶栓药物——尽管非常有效——可能会增加中风或其他出血并发症的风险，我所在的医院要求心脏病专家监督其使用。当心脏病专家到达时，我将他引向病房门口，说：“31号床；TPA已经配好。”
他往里面看了一眼，然后退出来，低声对我说：“31号床位有一位年轻女性。”
“我知道。就是她。是真的。”
与布莱克太太简短交谈并快速看了她的心电图后，他批准了TPA的使用。三名女性——两名护士和我——站在一旁，祈祷着药物能够奏效，药物顺着静脉输液管流入了她的手臂。
布莱克太太在心脏监护病房度过了接下来的一个星期。出院时，她已完全从梗死中恢复，并带回了降低胆固醇的药物。她的血液检查显示她确实遭受了心脏病发作。幸运的是，TPA限制了损害，只有少量的心肌坏死。在她住院期间的胆固醇检查检测到LDL（坏胆固醇）水平异常高，这会增加患心脏病的风险。血管造影发现，虽然她的大部分冠状动脉都敞开着，但有一条——绕心脏一圈的旋动脉——非常扭曲和狭窄。布莱克太太很可能天生就有这个缺陷。
尽管她在我的急诊室里待了不到一个小时，但她永远改变了我背给学生们看他们第一个胸痛病人时所背诵的口号。冠状动脉疾病的风险因素？男性、年龄、家族史、吸烟、高血压、高胆固醇。然后，就是布莱克太太的故事。
