“这条腿很烫，医生，”救护车里的医护人员吹了声口哨。“三天前她刮伤了脚底。一个小口子。没什么大不了的。”他困惑地摊了摊手。安德森太太，一位35岁的黑人女性，坐在轮椅上若有所思。她对导致她被送往急诊室的荒谬伤势感到恼火，只想让她的腿快点好起来，好让她能回家见她的三个孩子。
“去吧，”我告诉我的助理医师实习生凯文。
凯文是个明星，那种有时会让医学院显得多此一举的助理医师实习生。
“去了解病史，给她做检查，然后告诉我你的计划，”我告诉他，尽管这是不必要的。
十分钟后，他利落地从他的小螺旋笔记本上读道：“病人在三天前刮伤了左脚底部。记不清是什么刮到的。昨天开始疼痛和肿胀。昨晚她感觉发烧。除了有抑郁史外，她没有其他健康问题。没有糖尿病，没有腿部手术史，真的什么都没有。她的体温是104.6华氏度。”
“哇，”我呼出一口气。
“检查结果显示，”他继续说道，“左脚和脚踝发红、发热、触痛。”
“还有其他发现吗？”
“没有。”
“你觉得是什么？”
“左脚踝和足部蜂窝织炎。需要抗生素。”
蜂窝织炎是一种表层皮肤感染，既常见又通常易于治疗。常见的病因是葡萄球菌和链球菌，它们对口服抗生素有反应。医生们倾向于同时治疗这两种病，因为临床上很难区分它们。
“听起来不错。我们去看看吧，”我说。
她的脚和脚踝呈现出暗红色的光泽。但安德森太太还穿着裤子。
“你往上看多远了？”我问凯文。
“哎呀，”他回答道。看得不够远。
我对着安德森太太笑了笑，然后拉上了帘子。
“恐怕我们需要把这些脱掉。”
“好的，”她平静地回答。
我们帮她把长裤脱了下来。然后，像一群火蚁一样，一条一英寸宽的红色条痕沿着她小腿的内侧向上蔓延。
我指着：“淋巴管炎。链球菌感染的典型征兆。这种细菌利用淋巴系统作为高速公路。这种感染已经远远超出了她的脚踝。她需要静脉注射抗生素。”
“我本该发现的，”凯文懊悔地说。
淋巴系统是复杂的血管网络，将组织中的废物输送回血液。这些血管还将外来物质输送到淋巴结，以帮助促进对感染的免疫反应。淋巴系统中的链球菌感染令人担忧，因为它们可能在血管中潜伏，在免疫系统被警觉并启动有效防御之前造成局部破坏。或者，如果链球菌穿过淋巴系统侵入血液，它可能会在没有太多局部感染的情况下引起灾难性的疾病。在安德森太太的案例中，链球菌正在蔓延，我们必须迅速采取行动阻止它。
引起日常链球菌性咽炎的链球菌，是我们最古老、最顽固、最多才多艺的细菌敌人之一。链球菌株存在于土壤和我们的皮肤上，它们的花招数不胜数。有些可以引起表面感染，如链球菌性咽炎和丹毒。（“丹毒”一词——希腊语意为红皮肤——指的是比蜂窝织炎更严重的皮肤感染。）在其他情况下，它们会侵入肺部、心脏瓣膜和脊髓。链球菌是一种伟大的机会主义者，在19世纪的产科病房中，由于医生们在接诊病人之间不洗手就检查新妈妈，它曾导致产褥热的大流行。在青霉素出现之前，无法治愈的链球菌性咽炎通过一种邪恶的生物化学模仿，引起了风湿热的致命流行。链球菌会引发抗体反应，使患者自身的心肌和瓣膜被误认为是链球菌入侵者。
最近，链球菌以“食肉细菌”的形式又一次露出了其九头蛇般的面目。新闻头条将其炒作成一种新的瘟疫，但2500年前，希波克拉底就描述了一种丹毒，它会导致可怕的皮肤、肌腱和骨骼大量脱落。这种可怕的状况是由链球菌株引起的，它们在一次无害的擦伤或割伤后侵入组织。如果不治疗感染，细菌会产生足够的酶和毒素来溶解肉体。链球菌酶可以分解其路径中的结缔组织、血凝块和其他活体防火墙。链球菌毒素会破坏血管和细胞膜，导致血压下降，并使器官充斥着阻碍氧气的细胞淤泥。链球菌的工具如此高效且针对人类，以至于在生物学的一大讽刺中，我们现在使用酶——链激酶——作为溶栓剂来打开堵塞的冠状动脉，每年挽救成千上万的心脏病发作患者的生命。
最后，这种瑞士军刀般的细菌之所以致命，是因为它速度快。一旦它清除了一个滩头阵地，它几乎可以以肉眼可见的速度移动，正如安德森太太腿上的情况一样。更恶劣的链球菌株会分泌食肉毒素，如果感染继续发展，患者可能会遭受希波克拉底准确描述的那种可怕的损失。肉体的毁灭甚至更加可怕，因为它可以在皮肤表面几乎没有中毒迹象的情况下开始。
“那么我们给她用什么？”我问我仍然懊恼的助理医师实习生。
“蜂窝织炎可能由葡萄球菌、链球菌引起……”
“通常，”我打断了他，“你需要涵盖两者的抗生素。但是，”我加深了我的声音，咕哝道，“这是经典的、绝对经典的链球菌淋巴管炎。只有链球菌才会这样表现。你的病人需要青霉素。而且要大剂量。所以，赶快开药。”
与它的独特性相符的是，在抗生素耐药的时代，链球菌对那种最古老的抗生素——青霉素——仍然极其敏感。
“一百万单位？”凯文问道。
“她的体温超过104度，链球菌正在她的腿上飞速蔓延，”我回答道。“我们说250万单位吧。”
剩下的就是通知接收团队，把安德森太太送上去。我让凯文去做的。
“并且要强调是链球菌，她需要青霉素。”
“好的。”
我们继续看其他病人。一个小时后，我遇到了安德森太太的接收实习医生卡罗尔·菲尔兹。
“淋巴管炎很惊人，是吧？”我问道。“你很少能见到这么清晰的病例。你给了多少青霉素？”
她不安地扭动了一下。
“我们的主任想用头孢唑林，”她最后承认道。“覆盖范围更广。”
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头孢唑林与青霉素有远亲关系；两者都会破坏对细胞分裂至关重要的细菌细胞壁构建机制。
头孢唑林比青霉素的优势在于它能抵抗葡萄球菌的溶青霉素酶。但与链球菌相比，头孢唑林则相形见绌，在仅为十亿分之一克/升的浓度下就能消灭这种细菌。如果把它们比作马，头孢唑林就像是克莱兹代尔马，而青霉素则是纯种马。在安德森太太的案例中，我们还有很多失地需要夺回。
“但这是典型的链球菌，”我说，双手合十表示恳求。我拿出了急诊医学的圣经——罗森的《急诊医学》。
“看，就在这里，‘链球菌上行性蜂窝织炎’。这和你病人情况一模一样。”
“我知道，戴耶尔医生，但我只是个实习生。”
我径直走开，找到了值班医生。
“听着，”我开始说，“通常我都会同意你关于使用头孢唑林来增强葡萄球菌覆盖范围的说法，但这是链球菌。微小的入口伤口，淋巴管炎。这一切都指向链球菌。她需要青霉素。”
“我们暂时还是会坚持用头孢唑林，谢谢，”他回答道，语气中充满了“这很常规，不过是链球菌或葡萄球菌”。
每周，医学期刊都会推广更新、更广谱的抗生素。数十亿美元的制药公司利润助长了人们对最新“散弹枪”的迷恋。而链球菌，在这个超级耐药、全身武装的细菌和无法治愈的病毒时代，仍然对青霉素保持着奇怪的敏感性，似乎是一个很容易被“弹弓”击中的过时敌人。
“广谱不等于深入。青霉素是首选药物，”我坚持道。
值班医生勉强地笑了笑。他很忙。“这是我们主任想要的。”
我放弃了。我无法证明只有链球菌，因为实验室培养需要两天。而且，医学礼仪要求我将接力棒交给接收团队。
第二天早上，我派凯文上去看看她。
“她看起来好多了，”他向我保证。“体温降到了102度，她说疼痛也减轻了。”
“唉，”我叹了口气。“看来经典理论不管用了。她来的时候看起来很病重。我很高兴他们是对的。”
第二天早上，凯文无需催促就跑上楼。当他回来时，他脸上的表情让我心寒。
“我觉得她情况不妙，”他说，语气带着我从未听过的急切。“医学团队的记录说她好多了，但她的体温又回升到了103.6度，而且她的腿看起来非常糟糕。”
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我冲上楼。每层楼梯，我的脑海中都回响着一个想法：“天哪，两天。浪费了整整两天。”安德森太太对我气喘吁吁的“你好吗？”只有一声呻吟作为回应。她的腿已经肿胀得很大，呈现出一种不祥的紫色。皮肤上鼓起了小小的、看起来很邪恶的水泡。我担心组织坏死，灾难的开始。
一旦链球菌成功地用其切割和液化酶穿透到更深的组织层，就会开始一连串的反应：被链球菌杀死的肌细胞释放出钾、磷酸盐和其他细胞副产品，这些副产品会毒害邻近的肌肉。链球菌以残骸为食，并释放出新一波的致命毒素。这时，唯一的生存希望就是剥开肢体，切除大块的肉。
但即使进行了大手术，链球菌也能超越追赶者。患者不仅会失去大片皮肤，甚至会失去肢体。
卡罗尔，那位实习医生，坐在护士站抄写着化验结果。
“你的病人情况更糟了，”我直截了当地宣布。
“但是值班医生说她的白细胞计数下降了，而且她看起来好多了，”卡罗尔回答道。
然后她举起一张化验单说：“你为什么认为她的PTT（部分凝血活酶时间）升高了？”
PTT，或称部分凝血活酶时间，是衡量凝血系统工作能力的指标：数字越高，功能越差。这项测试涉及抽取少量血液，加入一种凝血因子，并测量形成血凝块所需的时间。安德森太太的结果暗示着她血液中的一场战斗。链球菌除了直接杀死组织外，还可以分泌毒素，这些毒素会破坏肾脏、肺部和凝血功能等。现在我的警报灯响了。
“因为她正处于中毒性休克或组织坏死，或两者的早期阶段，”我多么想大喊。但我只是说，“你现在立刻给她注射300万单位的青霉素，并立即呼叫传染病专家会诊。”
“但我不能这样做，”卡罗尔回答道。“这得由我的主任决定。”
“你这样做，我会处理你的主任，”我生气地说。
医学争论的诀窍，矛盾的是，在于听起来绝对自信，尽管这只有对非常无知的人才能做到。我打电话给主任。
“摩尔医生，我是戴耶尔医生。我收治了急诊室的安德森太太。我觉得她的腿看起来差了很多。我想让实习医生开始大剂量青霉素治疗，并呼叫传染病专家会诊。她的PTT升高了。她可能处于中毒性休克或组织坏死的早期阶段。”
“但她今天早上看起来好多了，”摩尔医生结巴地说。
“但比两天前差了很多，”我坚持道。
“我们要不要看看传染病专家的意见？”她含糊其辞地说道。
“是的，但我们应该现在就开始用青霉素。”
“我宁愿等等。”医学惯例认为蜂窝织炎用头孢唑林很容易治疗，而摩尔医生则坚持于惯例。
“好吧，”我说，然后挂断了电话。我转过身对卡罗尔说。
“给她用青霉素。别担心，传染病专家会同意的。”
传染病专家对这种通常要以小时或天来计算而不是分钟来计算疾病发作时间的“紧急”会诊感到有些惊讶。但她看了一眼安德森太太的腿，就增加了我的青霉素剂量，并添加了克林霉素。因为链球菌还有另一个伎俩：一旦它大量繁殖，它的繁殖速度就会放缓。在这个阶段，像青霉素这样的细胞壁破坏剂的效果就不那么明显了，因为新生成的细菌和新细胞壁很少。克林霉素通过直接抑制细菌的蛋白质合成生命支持系统来应对这一阶段。此外，毒素和破坏性酶也是蛋白质，所以克林霉素在理论上具有关闭毒素工厂的优势。但传染病专家非常担心，她还联系了外科医生。外科医生订购了CT扫描。
如果CT扫描显示组织破坏，我将永远不会原谅自己。任何斑驳或粗糙的斑块都将是链球菌毒素正在撕裂正常光滑致密的肌肉组织的迹象。
但CT扫描是阴性的。第二天，我和凯文一起疲惫地上去。她的腿看起来仍然不好，但没有更糟。安德森太太躺在床上看电视，忽略我们，仿佛要否认与那条该死的腿有任何联系。
第二天早上，凯文下来时看起来很担心。
“情况很糟糕，”他低沉地说。“她的腿上有巨大的脓疱。她的皮肤好像都要脱落了。”
但我已经先他一步上楼了。
“不，”我安慰他，“那不是脓，只是黄色炎症性液体，就像烧伤后的水泡一样。她正在好转。但如果当时你没弄清楚到底发生了什么，她现在已经死了。”
尽管得到了称赞，凯文并没有微笑。他仍然对一次普通的感染可能带来的严酷后果感到震惊。
一周后，我遇到了传染病专家。
“你知道，”她告诉我，“医学团队仍然认为PTT是个化验误差。他们认为她用头孢唑林效果很好。他们说那不过是链球菌。”
链球菌有着悠久而可怕的历史，它善于利用人类的疏忽。我想，那种固执的基因到底在哪里？它误导每一代人，让他们不顾大自然对其祖先的教训——而且付出了如此大的代价？
专家耸了耸肩。现在的年轻人。不尊重。
