三十年来，北卡罗来纳大学教堂山分校医学院教授诺廷·哈德勒（Nortin Hadler）一直在严格审查他的医学同行实践产生的数据，并得出关于其有效性的惊人结论。仅举一例，哈德勒被认为在关于背痛治疗的彻底反思中起到了主导作用，他发现这种治疗是过度的。两年前，他为《美国医学会杂志》（The Journal of the American Medical Association）上的一项里程碑式研究撰写了伴随社论，该研究表明背痛手术的好处被夸大了。他还涉足心脏治疗领域，在国会和美国社会保障咨询委员会（Social Security Advisory Board）作证，并发表论文，论证现代治疗方法（如搭桥手术和血管成形术）的价值缺乏数据支持。他通过《最后一个健康人：如何在医疗保健体系中保持健康》（The Last Well Person: How to Stay Well Despite the Health-Care System）（麦吉尔-女王大学出版社，2004年）一书，将他关于心脏护理和其他健康问题的论点公之于众。
您的书认为太多人进行了搭桥手术，但获益甚微。您认为在什么情况下搭桥手术是适用的？
H：没有。我认为搭桥手术应该属于医学史料。您永远只想进行这项手术有两个原因：一是挽救生命，二是缓解症状。但只有一个特定人群被证明能从手术中获得有意义的益处，那就是左主冠状动脉有严重缺陷并且伴有心绞痛的人。如果您随机选择100名患有心绞痛的60岁男性，只有3人有这种缺陷，而且在没有冠状动脉造影的情况下无法得知。所以，您会对100人进行这项检查，以找到3名合适的候选人——但这项手术并非没有并发症。很可能在这100人中，至少有1人会受到伤害。所以您必须说：“我将进行这项手术，有1%的灾难风险，以找到我能稍微帮助到的3%。”这是一个非常有趣的权衡。
所以您认为大多数接受过这项大手术的人都是白受罪？这似乎有悖常理。每个人似乎都认识一位父亲或叔叔，他们在搭桥手术后重获新生，精力充沛，胸痛减轻。
H：这个分析对人们来说令人不安——如果您需要，尽管对我大喊大叫。我实际上是要求人们重新思考常识。但人们没有意识到心绞痛是一种间歇性疾病。它时有时无。您可能会患上几个月，然后又好几个月。传统的 the cardiologists 过去通过将其视为慢性病来帮助人们处理症状。到了20世纪60年代和70年代，他们通过开硝酸甘油等药物，并帮助患者学会等到情况稍微平静下来，来帮助人们应对疼痛的预期。
但是，对于那些搭桥手术能帮助到的人来说，这种疼痛不是间歇性的——它完全消除了疼痛。这难道不值得吗？
H：您必须考虑其中有多少缓解是自然病程和安慰剂效应的功劳。在一项针对心绞痛手术的对照试验中，一半患有该病的人接受了手术，医生只是做了皮肤切口然后缝合；另一半人则接受了一种特殊的搭桥手术。两组中症状显著缓解的人数大致相同。心绞痛尤其容易受到安慰剂效应的影响，因为对疼痛的预期加剧了其间歇性。在美国食品药品监督管理局（FDA）批准的缓解心绞痛的药物在随机对照试验中的有效率为55%左右；安慰剂的有效率约为45%。即使手术被证明能缓解不适，您也必须考虑这是否能抵消搭桥手术的风险——大约一半的患者在手术后会出现严重的抑郁，三分之一的人会出现可测量的记忆丧失，许多人再也无法重返工作岗位。此外，还有任何重大手术的额外风险。
您分析了决定性的研究，发现搭桥手术、血管造影和胆固醇降低药物挽救的生命人数在统计学上微不足道——然而自这三种治疗方法出现以来，预期寿命有所提高。如果不是更好的心脏护理延长了寿命，那是什么呢？
H：寿命的开始增长，远远早于心脏介入治疗的普及。从生命历程流行病学研究来看，秘密在于两个问题：您的社会经济地位是否舒适？您喜欢您的工作吗？关于社会经济地位，核心问题是相对财富——换句话说，给定区域的收入差距越小，寿命就越长。收入差距较大的地方，穷人死得更快。这些都是强大的关联。答案不在于现代医学，而在于现代社会。
假设我们能发明一种神奇的药丸，可以显著降低心脏病发作的死亡率——那么您认为我们的预期寿命会进一步提高吗？
H：我们还是会在85岁左右死于某种疾病。当人们在这个年龄因心脏病死亡时，他们不仅仅是死于心脏病，即使那是官方诊断——通常是多系统疾病，或者更通俗地说，衰弱。这是最常见的死因。
手术显然是侵入性的，但您为什么反对广泛处方他汀类药物（胆固醇降低药物）呢？
在胆固醇水平正常的男性中，45至65岁男性在未来五年内的死亡风险仅比同一类别的血清胆固醇高的男性低百分之零点几。迄今为止最彻底的研究，让大约3000名胆固醇“高”的男性每天服用他汀类药物五年，而另外3000名类似的男性服用安慰剂。最终，两组在心血管死亡方面没有差异。他汀类药物可以降低有强烈家族史的人（即家族中有人很早就患有心脏病）患心脏病的风险——但这只占人口的一小部分。您可以说，从数据上看，它们对那些已经有过一次心脏病发作的人有帮助。但对于其他人来说，潜在的优势在临床上微不足道，几乎没有意义。
您62岁了——您检查过您的胆固醇吗？
H：我不想知道。我们有数据表明，如果我被贴上某种标签，我会降低我的幸福感。在这种情况下，我没有什么可以从中获得的。如果任何医生在未经我要求的情况下检查我的胆固醇并告诉我它是高是低，我会非常生气。我会认为这是对科学的滥用，它给了我一个没有充分理由而感到不适的机会。
如果数据没有促使如此多的介入性心脏病学，那是什么在促使呢？
H：金钱。介入性心脏病学支撑着美国几乎所有医院——这是我们国内生产总值的一个巨大组成部分。每年我们国家进行约50万例搭桥手术和65万例冠状动脉搭桥手术，手术的平均费用在28,000美元至60,000美元之间。有很多人参与到这种财富转移中。但是没有一个西欧国家的这些手术发生率如此之高——而他们的预期寿命却比我们高。
您认为您的书会对心脏病科医生的决策产生什么影响？
H：我希望它能像我们十年前处理背部手术一样，开启一场对话，从而改变辩论的焦点，让人们不仅仅讨论您在进行血管成形术方面有多出色，而是讨论是否应该进行这项手术。
那么患者应该从您的评论中得到什么？
H：我认为患者的工作是找到合适的人，合适的医生。您需要与一位能够倾听您的疾病经历并与您一起考虑所有选择的利弊的医生建立关系。这个体系不是为了以这种方式让您受益而建立的，因为它作为一个巨大的商业模式的一部分而建立。我们做了太多无益的事情。这并不意味着我们不需要医生，也不意味着很多医生不是富有同情心的人。但如果按照我的想法，心脏病专家就不再照顾心脏了。他们会照顾患有心脏病的人，如果他们那样做，他们就不会进行血管成形术了。
您进行的统计分析工作量很大，而且常常得出人们不愿听到的结果。为什么您将这种研究形式作为您的副业？
H：我年轻时接受了医学培训，是为了履行我所认为的使命，一种召唤——我当时是这样感觉的。我寻求并接受了优雅的教育，学习如何执行古希腊的警告“不伤害”，以确保您所做的事情是好的。现在，由于统计学和实验设计的进步，我们有了能力将这个问题具体化：与常规做法或非常规做法相比，我做得更好还是更差？这是我作为教育者的生活主题。
您的论点似乎要求我们对现代心脏病的实践方式进行重大反思。医学界对您的批评（您谴责了其中许多做法）的反应是否激烈？
H：并没有。这本书在《美国医学会杂志》上的书评——那是你能找到的最权威的杂志之一——非常积极，以至于我确信是我母亲写的。
