当助产护士从产房打来电话时，她的声音颤抖着——不是因为在那个寒冷的夜晚叫醒我让她感到内疚。她之所以心烦意乱，是因为她从未见过一个女人失血如此之多。
作为一名妇科肿瘤学家，我接受过如何理解骨盆内血液流动以及如何去除滋养子宫的血管中的肿瘤的训练。产后出血不止时，产科医生会叫我帮忙。通常原因很简单：剖腹产时动脉撕裂，或者婴儿出生过大导致阴道撕裂。但有时出血的原因会更不寻常。这便是其中一个案例。
威胁首次被识别是在患者怀孕八个月时，她出现了早产宫缩和出血。超声检查显示胎盘存在问题。胎盘是着床于子宫、连接胎儿与母体血液、并作为营养物质通道的血管团。胎盘长在了宫颈处，即产道的开口。这种情况称为前置胎盘，约占分娩的 1000 例中有 5 例。在这位患者身上，这种异常生长与她之前的怀孕有关。
两年前，这位 34 岁的患者接受了第三次剖腹产。母子平安，但这次怀孕（她第四次怀孕）未能着床于子宫上段丰富的内膜。相反，它着床于旧瘢痕的下段，覆盖着旧的切口。这导致了几种问题。血管难以穿透瘢痕，胎儿发育不良。为了弥补血液供应不足，胎盘扩张并覆盖了宫颈，堵塞了产道开口。
随着怀孕的进展，问题接踵而至。在任何怀孕期间，子宫都会扩张以容纳胎儿。但本次妊娠胎盘着床的子宫下段的组织弹性远不及上段。而且由于宫颈不适合胎盘附着，着床触发了患者的出血。血液输送了刺激宫缩的化学信号，宫缩开始牵拉宫颈张开，撕裂了上方生长的胎盘。医生通过卧床休息和药物控制了宫缩和出血。他们知道，如果阴道分娩，胎盘会被撕裂，导致母亲大出血而死亡。产科医生安排了剖腹产。
在胎盘上方切开子宫分娩婴儿通常是一项救命手术。而且通常没有并发症。但有些情况下，异常胎盘会超出覆盖宫颈的范围。它会穿透子宫内膜和肌层，长到子宫外层。这种情况被称为胎盘穿透（percreta 在拉丁语中意为“穿透”）。由于子宫下段缺乏上段子宫的肌肉细胞来收缩止血，可能会发生不受控制的出血。通常只有切除子宫才能挽救母亲的生命。更罕见的是，胎盘会穿透子宫壁，长入膀胱或肠道。当分娩开始时，母亲会大出血。止血可能需要切除部分受累器官。这就是这位母亲和医务人员面临的情况。这就是护士声音颤抖的原因。
我们对胎盘发育的调控知之甚少。我们确实知道，如果胎盘不着床并侵入子宫内膜，婴儿就无法生存。胎盘就像婴儿的肺、胃和肾脏，为发育中的婴儿提供氧气和营养，并带走二氧化碳和废物。为了做到这一点，发育中的胎盘首先与子宫内膜上的附着蛋白结合。胎盘附着后，会释放称为蛋白酶的酶，这些酶会溶解细胞间的基质，并穿透子宫小动脉和小静脉的壁。在母血的滋养下，发育中的胚胎茁壮成长。
为了阻止胎盘像癌症一样侵袭，子宫组织通常会产生限制其生长的物质。但有瘢痕的子宫壁无法释放足够的抑制信号，因此胎盘会侵入并破坏子宫壁。由母体血管供养，胎盘会生长新的、脆弱的血管，这些血管是分娩后灾难性出血的主要原因。
虽然我们了解得不够多，无法预防胎盘穿透及其相关疾病的发生，但我们确实知道，它往往发生在高龄、有过多次妊娠的女性身上。剖腹产或子宫刮除术（清除子宫内膜组织）后，胎盘穿透的风险也会增加。这两种手术都可能留下裸露的瘢痕组织，不利于着床。多次先前的怀孕也会产生类似的影响。着床于子宫下段也会如此，这里的子宫壁比扩张的子宫上段更纤维化。
超声检查可以显示胎盘是否侵入子宫壁，但侵袭的程度很难判断，尤其是在胎盘覆盖宫颈的情况下。磁共振成像更详细，但很少用于孕期筛查。当在分娩前诊断出前置胎盘时，产科医生可以制定计划，包括剖腹产后是否进行子宫切除术。不幸的是，大多数更具侵袭性的胎盘生长（胎盘穿透）病例直到婴儿出生后才被发现。那时可怕的出血就开始了。
那天晚上我赶到手术室时，手术室相对安静。产科医生明智地用纱布卷填塞出血的盆腔：压力暂时止住了出血，就像用手指按住伤口一样。麻醉团队已经建立了大号静脉输液管，并通过输血和输液将患者从休克边缘拉了回来。婴儿——一个三磅重的男孩——已经送往新生儿重症监护室进行输血和人工呼吸。但房间里到处都是危机的迹象：设备包装、撕破的纸张、空的生理盐水袋散落各处。到处都是血——废弃的海绵里、满溢的吸引罐里、产科医生、住院医生和实习生身上穿的 the gown 上、手术铺单上，以及地上。
戴着口罩、经过刷手和更衣后，我等到更多的血袋准备好，才将盆腔里的纱布卷取出，开始工作。出血量巨大——后来我们发现，每隔几分钟就出血近一品脱。出血点位于膀胱后部，胎盘已侵入宫颈，以及盆腔壁上供给盆腔器官的血管。在剖腹产时，膀胱通常很容易剥离，以便在子宫下段进行切口。通常情况下，这个过程相对无血，因为子宫下段的血管比上段少。然而，在这种情况下，宫颈和膀胱之间的空间被胎盘组织堵塞，并且在宫缩时撕裂了。当住院医生用海绵和吸引器清除血液时，我和产科医生首先结扎了滋养子宫、膀胱和直肠的主要动脉。但这并没有止住多少血，因为怀孕的子宫里充满了血管。然后，我们切除了出血的组织：我们切除了子宫，然后切除了膀胱上壁。最后，我们结扎了敞开的血管，修复了膀胱，然后缝合。手术持续了四个小时。我走出来，眯着眼睛看着陌生的晨光。
尽管患者的失血量相当于她全身血液的两倍，但她的恢复情况却出奇地好。她的失血从未发展到完全休克，因此她的肝脏、心脏和肾脏没有受损。她两天内就能下床走路，一周结束时就出院了。但她的膀胱仍在愈合，她还需要再戴一段时间导尿管。她的儿子早产且贫血，需要输血，并在呼吸机上度过了近一周的时间。但他长得很快，不到一个月就出院了。产科医生恢复得最慢。现在，她会把这个故事讲给她的学员听，让他们为紧急情况下可能发生的糟糕情况做好准备。
Stewart Massad 是伊利诺伊州斯普林菲尔德南伊利诺伊大学医学院妇科肿瘤学教授。Vital Signs 中描述的病例都是真实故事，但为了保护患者隐私，作者更改了部分细节。
