畅通呼吸

救护车门嘶嘶作响地打开。一名男子蹒跚而入。他惊恐地扭曲着脸，手捂着喉咙，嘶哑地说：“我喘不上气！”

“不对，”我模糊地想。你就在这里，冲我们喊话。

分诊护士维多利亚把他推进了创伤急救室。更多的护士围了上来。

“你会没事的，”我说。

他睁大了眼睛，放下了手。他身材瘦削，筋骨强健，所以我以为他会有个突出的喉结。然而，他露出了一个病恹恹的蓝色肿块。我伸手去摸，他却猛地缩了回去。

“喘不上气！”他嘶哑地说。他的手像摔跤手一样紧紧抓住我的前臂。

我开了雾化肾上腺素，想着它能收缩喉部肿胀的组织。创伤医疗小组，三名住院医师和他们的主治医师，气势汹汹地冲了进来。

送他来急诊室的朋友出现了。

“发生什么事了？”我们四个人齐声问道。

“二垒。一个直线球直接打中了他的喉咙，”他说着，用手在自己喉咙上比划着。

脉搏血氧仪亮起：78。脉搏血氧测定法测量动脉血红蛋白携带氧气的百分比。正常值为 96% 至 100%。但 78%？我从未见过这么低的患者还能说话，更别说行走了。

我盯着屏幕，希望它能升高。血氧仪的指夹探头通常几秒钟后会读取得更好。这个探头却下降了。我抓起带肾上腺素的面罩，加大氧气量，然后死死地罩在他的脸上。他现在挣扎着，把我推开了。

“帮我按住，”我说。

他的脸色变得暗沉。血氧仪读数猛降至 70% 以下。

创伤科主任格蕾丝悄悄走过来。“没别的办法了，”她用一种“这艘船要沉了”的语气说道。这时我已抓起喉镜检查他的喉咙，并准备好气管插管，准备插入他的气管。我把它们递给格蕾丝——她是创伤科主任，这是创伤。她抬起下巴：“你来吧。”转瞬间，几只手抓住了他挥动的四肢，将病人固定在担架上。一名护士将肌肉松弛剂和镇静剂注入了静脉。外科住院医师用碘酒溶液擦拭了他的脖子，如果我的插管尝试失败，他们就准备在他的脖子上切开一个洞。

laryngoscope and endotracheal tube — (图片来源：BSIP/Science Source)
BSIP/Science Source

保障气道——急诊医学的圣杯。目标是：将一根管子插入气管，为无法吸入氧气或呼出二氧化碳，或两者兼而有之的患者呼吸。方法是：将喉镜的弯曲钢刀片滑入口腔，将舌头推开，然后将一根塑料气管插管——通常由内部金属探针加固——滑到舌根下方，在会厌（吞咽时覆盖气管的像花瓣一样的瓣膜）下方，避开下方张开的食道，穿过狭窄的气管软骨，在声带之间，然后插入气管。对于迟钝、虚弱的 90 岁老人来说，这很容易；而对于痉挛、窒息、喉部骨折的棒球运动员来说，则没那么容易。

停止供氧，脑细胞会在四分钟内开始死亡。如果发生这种情况，那就是你的错，因为优秀的急诊科医生总是能保障气道。但我们有时也会失败；研究表明大约 1% 的时间会失败。那些管子插不进去的视频——医生在一次次尝试和推送喉镜时日益增长的恐慌，喉咙里充满血液和呕吐物——让年轻的学员们看得目不转睛。

巧妙的工具和更好的培训有助于避免这种噩梦。纤维光导喉镜提供尖端视角，以便更好地导航喉咙的弯曲和狭窄；定制的呼吸道装置可以插入口腔，阻挡食道，并将氧气输送到气管；模拟假人——经过计算机增强且逼真——随处可见；新型的肌肉松弛剂和镇静剂可以在一分钟内让患者镇静下来。（通常让昏迷、瘫痪的患者插管比让清醒、搏斗的患者插管要容易得多。）

但没有任何东西是完美的。光纤引导管内的硬质探针会刺穿气管；药物会降低血压。有时出血过多，或时间不够，或肿胀严重，你就错过了最佳时机。

最后的手段是切开脖子，穿刺气管（业内称为“切开通气”），然后插入一根管子——这是一项血腥而危险的任务。而这正是外科医生们准备在我失败时要做的。

寻找呼吸

我只有一次机会。在我们病人变得松弛时，我脑中闪过两个念头。第一个是，在证人席上，我将如何辩解为节省时间而使用雾化肾上腺素，导致脑细胞死亡。第二个是，公认的可能性是，通过粗暴处理骨折的喉部，我可能会破坏其解剖结构，使其无法复原。

没有时间了。我用右手拉下下颌骨，左手掂起喉镜手柄，沿着舌头粗糙的弯曲部滑入光滑的银色刀片。

格蕾丝站在我胳膊肘边。“只管找声带，”她轻声说。

会厌顶部出现了，像花瓣一样下垂。一滩黄色的液体挡住了我的视线。

“吸！”

我把吸引导管插了进去。没反应。

“在这里，”格蕾丝说着，接过我手中的气管插管。我之前是同时握着两根管子的。现在我可以吸引了。

“找声带，”她重复道。

我抬起舌头，发现了舌谷，即舌头和会厌之间的凹陷，然后小心翼翼地将刀片尖抵在上面。花瓣状的会厌弹开，露出——在软骨的堡垒深处——声带。

“我看见它们了，”我对我的辅助人员说。

我瞄准了两个闪亮的白色声带之间的暗淡间隙，屏住呼吸，然后慢慢地——他们总是说要慢，否则你可能会撞到气管软骨掉进食道——移向开口，试图将管子塞进去。

愤怒的红色线条——骨折？——纵横交错在软骨壁上。令我松了一口气的是，声带之间有一个间隙。颈部撞击会触发声带痉挛，有效地堵塞气道。肌肉松弛剂本应能克服这一点，但由于痉挛和解剖结构错位，无法断定什么。 “只管去找声带，”格蕾丝再次低语，将吸引导管换回气管插管，插管末端有一个未充气的气球。我抓住插管的中部弯曲处，瞄准两个闪亮的白色声带之间的暗淡间隙，屏住呼吸，然后慢慢地——他们总是说要慢，否则你可能会撞到气管软骨掉进食道——移向开口，试图将管子塞进去。未充气的气球缠绕住了右侧声带。

“我的天，”我嘶嘶地说。轻轻一转就把它解开了。随着一声细微的声响，管子滑进了正确的位置。

我直起身。“插进去了。我想。”

呼吸治疗师拔出了我的探针，通过顶部的端口给末端气球充气，将一个 Ambu 袋连接到气管插管的开口处，然后输入了几升氧气。二氧化碳检测器从蓝色脉冲变成黄色——患者在呼吸。

格蕾丝将听诊器放在病人胸部，宣布道：“双侧呼吸音相等。”

十几张愁眉不展的脸舒展开来。

一位咧嘴笑的、溅满碘酒的住院医师走了过来。

“插得好。”

血氧饱和度从 70% 升至 75%，然后飙升至 98%。但大脑怎么样了？

“药物快要失效了，”格蕾丝说。“要不要用芬太尼和丙泊酚给他‘催眠’一下？”

“听起来不错，”我同意了。

指甲下火辣辣的疼痛比不上醒来时喉咙里插着一根塑料管。芬太尼能缓解疼痛；丙泊酚能镇静。

格蕾丝和我站在床尾。琥珀胆碱的麻痹作用持续约八分钟。我们的病人一动不动。呼吸机发出呼噜声。人们忙碌着。时间到了。来吧，动起来。