婴儿斜视揭示严重感染

周四深夜，我刚入睡不久，电话就响了。“嗨，马克，我是急诊室的皮特·帕森斯。我这有个八个月大的婴儿，想让你看看。他发烧了，他妈妈说他一整天都很烦躁。让我困惑的是，他有奇怪的斜视，而且他妈妈很担心。她说他的眼睛以前不是这样的。”

我立刻睡意全无。一位经验丰富的急诊科医生，能平静地处理心脏病发作和严重创伤，但面对生病的婴儿时会非常紧张。我预料到会是这样。但有时会有一些危险信号告诉我需要立即赶往医院。这就是一个危险信号：婴儿有斜视，或者说是对眼。通常这不算是急症，但母亲说男孩的眼睛以前不是这样。而且她说他发烧且烦躁。这种症状的组合可能意味着麻烦。

当我到达急诊室时，护士把我引到带帘子的隔间，小杰西·里维拉躺在担架上。他醒着，但没怎么动。他也没有看他焦急地俯身在他上方，抚摸他小手的母亲。“哎呀，这孩子可能病得很重，”我想。对儿科医生来说，“生病”意味着“我最好做点什么，否则这个婴儿可能会死”。

杰西的哭声不像害怕、生气或疼痛的婴儿那样响亮而有力。他的哭声一阵一阵，尖锐而重复，音调异常高。我多年没听过这样的哭声了，但这是你永远不会忘记的声音。这个婴儿病得很重。

当我看向杰西的眼睛时，我能看到它们是斜的。我也能看到这不是典型的斜视，即一只眼睛稍微向内或向外偏，而孩子直视前方。我用我用来测试婴儿视力的彩色贴纸引起了杰西的注意。当贴纸在他正前方时，他的眼睛是直的。但当我把它移到两侧时，他的眼睛很快就变得斜了。我看到了问题：虽然杰西的双眼都能向中间转动，但任何一只眼睛都无法向侧面（朝向太阳穴）转动。当他试图看向一侧时，看似斜的眼睛实际上是正确移动的，而另一只眼睛则固定在直视前方。

有什么东西干扰了控制杰西眼睛的一些神经信号。十二对脑神经从脑干延伸到头部和颈部的各个区域。这三对神经——第三对（动眼神经）、第四对（滑车神经）和第六对（外展神经）——协同工作，控制着让我们双眼在眼前这页文字上微小而精确地跳跃、迅速地向上观看窗台上的鸟，然后同样迅速地回到页面上的肌肉。

我怀疑杰西的问题出在第六对神经。这些神经绕着脑干的外部延伸，这个位置使得它们在颅内压升高时容易受到挤压。出血、肿瘤、创伤或感染都可能增加颅内压。额外的压力有时会压迫第六对神经——单侧或双侧——从而导致控制眼外展的肌肉瘫痪。

自1987年以来，针对两种常见细菌性脑膜炎病因的疫苗的引入，已降低了美国婴儿和儿童的感染发病率。肺炎链球菌每年在美国引起超过3000例脑膜炎病例。

我相当确定杰西的神经功能障碍是脑膜炎引起的，脑膜炎是大脑和脊髓周围膜的感染。他出现了该疾病的许多典型症状：发烧、精神萎靡、第六对脑神经麻痹，以及那种尖锐、易怒的脑膜炎哭声，这很可能也是由于颅内压升高所致。杰西需要立即治疗，才能避免脑膜炎最严重的并发症：癫痫发作、昏迷和死亡。

在大多数情况下，脑膜炎是由于感染性病原体——病毒或细菌——通过血液循环进入大脑和脊髓的膜中。杰西可能从玩伴那里感染了病毒（在他身上可能只引起轻微感冒）。或者病因可能是细菌，这种细菌通常无害地存在于鼻腔或咽喉中，直到在轻微疾病期间突然进入血液循环。然后，这些“叛逆”的病原体设法在脑脊液（保护和缓冲大脑和脊髓的水状层）中找到了一个舒适的“家”。

病毒感染通常相对轻微且会自行消退，尽管可能出现严重的后遗症，如听力损失。另一方面，细菌感染通常会导致脑膜的进行性炎症、脑水肿，如果不及时治疗，则会导致死亡或严重的永久性脑损伤。这种情况可能很快发生。我不知道杰西的脑部在遭受不可逆转的损伤之前还有多少时间。他的斜视告诉我他已经出现脑水肿的迹象。我知道我面对的是几分钟或几小时，而不是几天。

通常，我通过采集脑脊液样本送往实验室进行检测，以确定是否存在白细胞或细菌来诊断脑膜炎。实验室还会培养样本，以查看是否有细菌或病毒生长。我通过进行腰椎穿刺（也称为脊椎穿刺）来收集样本所需的脑脊液。我将一根针插入椎骨之间进入脊柱管，取出大约半茶匙的液体。针进入脊柱管时远低于脊髓本身末端的位置，因此这个过程通常非常安全。然而，在杰西的情况下，从脊柱管取出脑脊液可能具有灾难性。腰椎穿刺可能导致他颅内压力升高，将大脑下部向下推挤通过颅底几毫米，这可能会完全停止他的呼吸。

相反，我做了一个所谓的临床诊断，即基于病史和体格检查，但没有实验室检查结果。我立即给杰西静脉注射了大剂量的抗生素头孢噻肟和万古霉素，以针对最有可能引起他感染的所有细菌。我还添加了一种强效类固醇地塞米松，以减轻脑膜炎症，并试图防止他大脑进一步受损。我联系了儿童医院，他们派了一个重症监护团队乘救护车来接他。

幸运的是，杰西对治疗反应非常好。在他病情稳定后，在重症监护室进行了仔细的腰椎穿刺，结果显示他的脑膜炎是由肺炎链球菌（也称为肺炎球菌）引起的。这种病原体经常引起儿童和成人的肺炎，因此得名。（这种细菌的一种毒性较低的形式通常会引起儿童的耳部感染。）他被接受静脉注射青霉素治疗，并逐渐恢复了正常的活动和警觉性，尽管他在重症监护室待了几天。

他生病几个月后，杰西的母亲带他来办公室复查。令人惊讶的是，他没有表现出任何长期并发症的迹象。他的听力和视力都完全正常。他蹒跚学步地在我办公室里走来走去，咯咯地说话，快乐地不知道那天晚上他的生命是如何在边缘摇摇欲坠的。我看着他的父母，我们都笑了。