“他把自己锁在浴室里了，”那位年轻女子说道。
“在浴室里？”我怀疑地重复道。“他怎么进去的？”
“上周他感觉不舒服，呼吸困难。周五没来上班。我周末给他打电话。没人接。他一个人住。今天他还没来，我就报警了。”
她旁边的警察插话道。“我们不得不破门而入。他不愿意出来。”
“你是他的亲戚吗？”我问那位年轻女子。
“不是，只是朋友。他会没事吧？”
“我想会。你知道他的病史吗？有没有精神方面的问题？药物滥用？”
“没有。他是个善良、体贴的人。非常聪明。他负责我们的账目。”
在整个交流过程中，我的病人，一位身体结实的 30 岁男子，安静地坐在担架上。我走向他。
“先生，您感觉怎么样？”
“还可以。”他直视前方，看起来更像是在沉思，而不是糊涂。
“先生，您为什么在浴室里？”
“我进去找……没找到……。”他停了下来。
“您在里面多久了？”
“大概一天。当……？”
“您服用药物吗？”
停顿了一下。“没有。”
“您的生日是？”
“十一月……号。别……”
那位年轻女子走过来。“那不是他。一点都不是。”
病人没有表现出烦躁或谵妄，唯一的身体异常似乎是高血压：218/120。但他的言语就像空中写字——句子开头清晰，然后就消散了。
当病人的大脑功能出现问题时，会首先考虑两种诊断：脑出血和脑膜炎。快速的 CT 扫描和腰椎穿刺排除了这两种可能性。其他可能导致精神错乱的原因包括钠失衡、血液中钙过量以及肝脏或肾脏衰竭。他似乎没有这些病史。药物筛查还需要几个小时才能出结果。
我的病人面无表情地坐着。他甚至看起来不像生病了。
这时，实验室打来电话，告知了他的血液检查结果。“BUN 125 毫克/分升。肌酐 16.9。”
“什么？”我结巴道。
技术人员重复了数字。
“天哪。”
血尿素氮 (BUN) 和肌酐是蛋白质代谢的废物（尿素使尿液有其名称）。这两项检查的数值升高意味着肾功能下降。
古老的医学著作描述了肾衰竭患者的一种情况，称为“尿毒症霜”。在透析出现之前，血液中会积累大量氮废物和酸，导致缓慢死亡。患者血液中的尿素堆积到如此程度，以至于渗出皮肤。大脑就像钟罩里的蜡烛，逐渐熄灭，陷入昏迷。然后，每个器官依次衰竭。
我用两个手指 rubbing 病人的手臂：没有霜。
肾脏，这个器官界的瑞士军刀，复杂得令人费解。除了过滤废物和调节血液中的电解质、酸和水的水平外，它们还分泌一种调节血压的激素，以及另一种刺激骨髓制造红细胞的激素。此外，肾脏还能将维生素 D 转化为肠道吸收钙所需的活性形式，并在饥饿时制造葡萄糖。它们也是液压大师：每个肾脏重仅四分之一磅，两个肾脏一起处理血液，去除水分和废物，并以尿液的形式排出。它们不间断地工作，每 45 分钟过滤一次体内总量为五夸脱的血液。
肾脏的关键结构是肾单位，这是毛细血管和膜的微观缠结。每个肾脏包含一百万个肾单位。肾单位内的第一个处理点是肾小球，动脉分支形成一团由超渗毛细血管组成的蓬松球，外部由类似奶酪布的膜包裹。水以及钠、葡萄糖和肌酐等小分子会从毛细血管中流出；血细胞和蛋白质则留在后面。即将形成的尿液进入一个细小的杯状小管，比最细的移液管还要细。随着原尿液的流动，小管内壁的细胞将水、葡萄糖和钠等有用的物质泵回旁边的血管，同时将肌酐、酸和其他不需要的物质排出并浓缩到不断增长的尿液流中。其他特异性细胞会感知血浆流量或钠浓度是否过低，然后分泌肾素以提高血压和盐的保留。
肾脏容忍我们过度放纵的能力令人惊讶。你的盐摄入量变化 150 倍，或者每天饮水量从半夸脱到几加仑，你的肾脏都能做出相应的调整。失去一个完整的肾脏，另一个就会承担额外的负担。但如果失去得更多，就像一连串多米诺骨牌开始倒塌。每个肾单位都会肿胀以满足需求。过滤压力不断增加。为了承受压力而增厚的膜，一些肾单位会因此瘢痕化而变得无用。随着一些过滤单元关闭，其余的受到的冲击更大，整个系统陷入了恶性循环。
我只能猜测他的问题是什么时候开始的。在他两年前最后一次就诊时，他还没有高血压的迹象。他现在的高血压可能源于肾小管感知到的血流量减少，然后发出求救信号以提高血压。最明显的线索是他的血细胞比容，即红细胞占血液的百分比，而不是血浆。正常的血细胞比容在 40 以上；而他的只有 26。他的促红细胞生成素水平，即肾脏刺激骨髓的激素，可能已经很低有好几个月了。
现在我们有了诊断：由肾衰竭引起的脑功能障碍。但是什么导致了肾衰竭呢？在降低他的血压后，我们将他送入重症监护室。然后开始搜寻原因。超声检查显示输尿管（将尿液从每个肾脏输送到膀胱的通道）没有阻塞。他没有明显的畸形，如多囊肾，这是肾衰竭最常见的遗传原因。肾脏也没有缩小，就像终末期高血压那样。他的尿液没有感染。血液检查没有显示自身免疫性疾病，如会攻击肾脏的狼疮。
第二天，他接受了透析，这是一种通过使用膜和生理溶液的机器来处理血液的过程。尿素等毒素会从血流中被动扩散到透析液中。这使他的血尿素氮和肌酐水平下降了三分之一。由于没有明显的病理迹象，我希望通过温和地增加他的液体摄入（他在把自己锁在浴室里时是否忘记喝水了？）能让他的肾脏恢复。
我们两天后再次见面。
“你还记得我吗？”我问道。
“哦，是的，”他愉快地回答道。
“我的名字？”
他歉意地笑了笑。他的举止仍然有种慢动作的感觉。“对不起。”
“今天是星期三。上周六和周日呢？”
“浴室。周五我感觉不舒服。记不清了。”
“你能从 100 减去 7，然后继续减吗？”我问道。
他连 93 都没算出来。
最令人担忧的新信息是他的家族史——他的一个兄弟死于肾衰竭。几天后，又一个令人震惊的结果出来了：病人每天尿液中排出 11 克蛋白质。正常量是 0.2 克。这解释得通，也很令人沮丧。一些遗传突变会导致肾小球过滤膜侧的细胞逐渐损伤。这种过滤失败的标志是尿液中含有大量的蛋白质。他的肾小球，曾经是高流量但选择性的闸门，已经瘢痕化了。
入院一周后，病人的肌酐顽固地维持在 10 以上，一名外科医生在他的右侧颈内静脉插入了一个带有两个端口的大导管。他需要每周三次透析——而且是无限期地。他哥哥的早逝，以及 30 至 40 岁透析患者五年生存率仅略高于 60% 的事实，预示着不好的前景。不幸的是，他有太多这样的人了。
1973 年，联邦政府批准了 Medicare 为透析提供保险时，有 10,000 名患者参保。到 2001 年，这一数字已激增至 292,000 人。2010 年，透析患者的数量将超过 520,000 人。最大的罪魁祸首是糖尿病，尽管在非裔美国人中，高血压起着不成比例的作用。全国有 400 万到 500 万人有肾功能异常，但只有不到一半的人知道。早期筛查至关重要，因为及时治疗糖尿病和高血压可以减缓恶化速度。
两周后的一次活检证明，病人大部分的肾单位已经不可逆地瘢痕化，这很可能是由于与他兄弟相同的遗传不幸所致。考虑到他的家族史，更频繁的检查可能会更早地发现问题，而仔细的管理可能会延长他的肾功能。但谁知道呢？我希望他能幸运地找到一个捐赠的肾脏。如果不行，人们可以通过透析生存几十年。但无论如何，这个年轻人的生命无疑缩短了。
