“我胸痛。”
这是一个保证能引起医生注意的声明。那天，当我的健康新病人指着他的胸骨中间说：“这里有点疼。”时，它确实引起了我的注意。
走进任何一家急诊室，捂着胸口说：“我胸痛，”然后大部分情况会是这样：你会立即被带到检查室，并连接到心脏监护仪。氧气管会放在你的鼻子下面。一条输送生理盐水的静脉输液管会插入你的前臂。在被证明不是心脏疼痛之前，都会被认为是心脏疼痛。血液会被抽取并紧急送到实验室。你可能会被要求嚼一块阿司匹林，同时技术人员会进行心电图（EKG），记录你心脏的电活动。在美国各地，这种情况每天都会发生数百次。
但那天在我内科诊室里，当我的病人瑞安指着他的胸部时，情况并非如此。首先，他只有16岁。青少年，甚至是儿童，都可能患有冠状动脉疾病（CAD）。但如此年轻就出现心绞痛和心脏病发作的情况非常罕见。
然而，有些疾病会导致儿童和青少年的动脉硬化。例如，影响脂质代谢并导致高胆固醇的罕见遗传性疾病，会让年轻人患上CAD。儿童糖尿病，特别是伴有肥胖的，也可能导致早期CAD。而患有晚期肾脏疾病的儿童，尤其是在接受透析的儿童，可能会患上CAD。
但这些只占儿童和青少年的一小部分。所以，在我让我的护士去拿心电图机并拨打911之前，我问瑞安是否患有糖尿病、肾脏疾病或胆固醇问题。他回答说没有。
“你正在服用任何药物吗？”他摇了摇头。他的病历显示他的生命体征一切正常。我决定，他的疼痛由CAD引起的可能性很小。
胸痛
那么，还有什么能让年轻的心脏感到疼痛呢？我首先关注的是心包炎，即围绕心脏的包膜发炎。这种疾病会在胸骨中部引起尖锐的疼痛。疼痛可能会放射到背部，在肩胛骨之间的区域。而且疼痛通常是胸膜性的，这意味着深呼吸会加剧疼痛。任何摔断过肋骨的人都知道胸膜性疼痛是什么感觉。
瑞安承认，是的，他有时会在肩胛骨之间感到疼痛，但否认呼吸时疼痛会加剧。为了排除心包炎，我们需要做心电图，并寻找该疾病特有的变化。我还在心里记下，当我的听诊器放在他的心脏上时，要注意是否有摩擦音。摩擦音是发炎的心包与跳动的心脏摩擦发出的声音。
还有其他事情需要考虑。例如，并非所有的胸痛都是由心脏引起的。非心脏性胸痛的原因清单很多。它包括一些显而易见的原因，如穿透性创伤，如枪伤和刀伤。那钝性胸部创伤呢？通常也很明显，但并非总是如此。毕竟，瑞安是个十几岁的男孩。我问他是否在和朋友们玩闹时胸部被撞了一下，或者在武术课上发生过意外？他的回答是“没有”。
胸膜炎也在非心脏性胸痛的原因清单中。与心包炎一样，它也是一种炎症，通常由病毒引起，但它影响的是肺的内膜，而不是心脏。它会导致尖锐的、高度局限的疼痛。在呼吸时，听诊器会捕捉到肺表面与胸壁内侧摩擦时发出的粗糙摩擦音。但同样，瑞安的疼痛既不尖锐也不胸膜性。
在考虑了心脏、胸壁和肺部之后，我转向了列表上的最后一个大项：食道。它从喉咙底部向下延伸，经过气管和心脏，一直延伸到横膈膜下方的胃部。卡在食道壁上的异物，如鱼骨，会引起持续性疼痛。此外，胃酸反流到下食道会诱发痉挛和胸痛，这与心脏病发作无法区分。瑞安说他不吃鱼，而且他不认为自己经历过胃灼热。
体格检查和病史一样，也没有发现太多线索。胸壁没有瘀伤，手动按压时也没有压痛。肺部清晰，心脏听起来正常。没有摩擦音，无论是胸膜性的还是心脏性的。按压上腹部没有引起胸痛。检查完全正常。
我摘下听诊器，挂在脖子上。我看了看心电图。结果是正常的。我想，是时候回去再详细了解一下情况了。
丹·比肖普/发现
医嘱
“你刚才说你这种疼痛有多久了？”我问瑞安。
“大概一个星期。”
“一个星期前发生了什么？”
“没什么。”
这是一个敷衍的回答，显然他没有认真思考过。
“一个星期前你做过什么新的或不同的事情吗？”
“哦，我开始吃一种治疗痤疮的药，”他回答道。
“治疗痤疮的药？我以为你说你没在吃任何药。”
“是啊。我忘了。”
我养过三个女儿，深知耐心不仅是一种美德；在与青少年打交道时，它是保持理智的必需品。
“好吧，”我说。“你还记得药的名字吗？”
“没有。”
“是抗生素吗？”
“我不知道。”
“‘四环素’这个名字听起来熟悉吗？”我感觉自己像一个黑色电影侦探小说里的侦探。四环素常用于治疗痤疮。
“我那天晚上晚些时候服用了药，然后就去睡觉了。第二天就开始疼痛了。”
我几乎无法掩饰我的惊讶和担忧，问道：“你吞下四环素药片然后躺下了吗？”
“我不知道。我猜是吧。”
耐心。
我打电话给瑞安的皮肤科医生办公室，确认他确实被开了一种四环素类药物来治疗他的痤疮。医生曾嘱咐他不要在吞下药片后立即躺下，但和许多青少年一样，他认为警告是给别人听的，而不是给自己。
我挂了电话，现在确信了是什么导致了瑞安的胸痛。我转向他，说：“你选错了躺下的时机。”
我开始仔细地重新检查他，同时解释说，四环素如果卡在食道里或延迟通过，就会引起灼伤。药片的成分在接触食道壁时具有腐蚀性。它可以腐蚀出一个洞，也就是溃疡，在内膜上。这就是为什么建议患者吞服药片时要喝6到8盎司的水，并避免在半小时内躺下，以让药物有更多时间进入耐酸的胃部，在那里会被胃内容物迅速稀释。
由四环素引起的食道灼伤通常在停止用药后会自行愈合。但有时疤痕可能会使食道变窄，需要进行内窥镜检查以将管道扩张到正常大小。如果灼伤足够严重，它可能会穿透食道，导致胸腔中心、靠近心脏的危及生命的感染。
再次检查结果仍为阴性。瑞安告诉我，他开始服药两天后就停药了。
“吞咽时有疼痛感吗？”我问他。
“刚开始有，但现在没那么多了，”他说。
他在康复。我悄悄地松了口气。我不负责任的青少年病人逃过一劫。我想，真难以置信，我们中的任何人是怎么在青少年时期活下来的。
[本文最初以“青少年心痛”的印刷版形式发表。]
