一串珍珠

透过隔间的帘子，她看起来像个中年多丽丝·黛（Doris Day），粉色居家服纽扣系到脖子，金色的头发一丝不苟地喷着定型喷雾。但她的姿势破坏了这种效果。她盘腿坐在急诊室的病床上，身体前倾，像一位古老的异教徒在晨礼中。当我看着她时，她平静地、近乎虔诚地，往她腿上托着的塑料盆里呕吐出一股清黄色的呕吐物。

我环顾四周，想找特里（Terry）了解情况。特里是最好的住院医生之一——性格沉稳，聪明，而且非常认真负责。

“嘿，谢谢你让我有机会吃午饭，”我说，“有什么事吗？”

“没什么大事。只是莫根（Morgan）医生的一位病人。我快速看过她了，但他已经叫了胃肠科会诊医生萨默斯（Summers），所以我稍微退出了。”

特里听起来很抱歉，但她不该这样。莫根是内科主任，当私人病人出现在急诊室时，责任界限会有些模糊。这是老板的病人。厨房里的厨师越少越好。

“她是什么情况？”我问道。

“她叫弗拉泰利夫人（Mrs. Fratelli）。59岁，有胰岛素依赖型糖尿病史。她说她已经吐了两天了，自从吃了变质的凝乳（cottage cheese）后。什么都吃不下去，但她发誓自己没有漏掉任何胰岛素剂量。没有发烧，没有腹泻，没有头痛，没有胸痛。什么都没有，真的。就是呕吐。萨默斯想让她住院，给她输静脉液。他认为是普通的食物中毒。莫根也要下来看看她。”

“拿到化验结果了吗？”

“只有指尖血糖。是415。”

415这个数字像一个减速带般令人震惊。虽然正常的血糖水平不应超过100，但糖尿病患者有时会达到200甚至300，尤其是在生病时。但415这个数字太高了，不像是普通的任何情况。我决定去看看。

弗拉泰利夫人仍然将塑料盆放在膝盖上。她那副平静专注的神情丝毫未减。

“你好，弗拉泰利夫人，”我说，“我是戴耶（Dajer）医生。我负责急诊室。”

她点了点头，眼睛盯着她面前的盆子。我把胳膊交叉放在病床栏杆上，审视着证据。到目前为止，我的线索是高血糖和塑料呕吐盆。只有一个有点荒谬的问题出现在我脑海里。

“弗拉泰利夫人，你觉得不舒服吗？”

谢天谢地，她没有翻白眼或大笑。相反，她想了一会儿，轻轻地拍了拍肚子，回答说：“嗯，我当然在吐。而且我感觉非常疲倦。但除此之外，我想没有别的了。”

“排尿有困难吗？”

“不，不是真的。可能比平时稍微多一点。”

她其他的回答同样没有提供什么有用的信息。我瞥了一眼她的病历：体温98.9，正常。脉搏88，正常。呼吸频率18，略高。血压140/60，舒张压60略低。这方面也帮不上忙。

当病人无法指明哪里疼痛时，医生的思维可能会像失控的卡车一样打滑。困惑的医生会求助于病毒综合征或食物中毒，医生们喜欢称之为胃肠炎。

我重新整理了一下线索。一位中年糖尿病女性不明原因的高血糖等于——？

“等于尿路感染，笨蛋，”我脑海里一个小声音说。

医生们付了太多学费，学到的不是经验法则；而是临床上的“珍珠”（pearls）。而这颗“珍珠”的推论给了我另一个线索。因为糖尿病患者由于高血糖可能遭受神经损伤，他们可能感受不到最常见的膀胱感染的症状。

“弗拉泰利夫人，我知道护士们已经采集了尿样，但您介意再给我一份吗？我想立刻检查点什么。也许我们可以让她感觉好一点，快一点。”

她第一次笑了。“你现在不能反对，是吧？”

五分钟后，检测尿液中白细胞的试纸变成了深紫色。毫无疑问，弗拉泰利夫人患有尿路感染。另一颗“珍珠”落到实处：单纯的膀胱感染不会让人呕吐。我瞥见了正在照顾弗拉泰利夫人的护士芭芭（Barb），她正拿着两袋静脉输液袋匆匆忙忙地走向某处。

“芭芭，等等，”我半喊着，快速跟上她，“快速问个问题：弗拉泰利夫人，6A病房那位女士——她的体温是口温还是直肠温？”

芭芭想了想：“口温，为什么？”

“我认为不止是食物中毒。她有明确的膀胱感染。可能更严重。有直肠测温的可能吗？”

芭芭给了我一个狡黠的笑容。我以要求直肠测温而臭名昭著。但第三颗“珍珠”是这么说的：口温不是真实体温，除非是直肠温。生病的病人呼吸急促，使嘴巴太凉太干，无法反映身体的真实温度。

过了一会儿，芭芭回来了。她说：“好吧，好吧，别说我没告诉你。她的直肠体温是101.7华氏度（约38.7摄氏度）。”

临床“珍珠”第四颗就位：感染的尿液加发烧加呕吐等于败血症。

败血症，令人恐惧又极具欺骗性，其名称来源于希腊语“腐烂”的意思。它被称作“血液中毒”已有几代人，通常意味着细菌入侵者已经突破了膀胱、肺部和皮肤的天然屏障进入血液。一旦进入血液，它们就开始散布细菌产生的毒素或由细菌细胞壁形成的毒素的“魔鬼调料”。无论哪种情况，它们都会引发一场毁灭性的免疫反应，相当于对自己阵地发动凝固汽油弹袭击。身体的炎症蛋白，称为细胞因子，会导致血管塌陷和渗漏，组织肿胀，肺部积液，肾脏衰竭。结果可能导致败血性休克，严重到无论多少静脉输液或收缩血管的药物都无法让下降的血压回升。大约一半的败血性休克患者会死亡。

对于这样一场如潮水般的疾病，它的最初征兆竟然如此微妙，真是令人惊讶。更糟糕的是，那些风险最高的老年患者，反而最难诊断。他们可能像弗拉泰利夫人一样，因为呕吐而就诊。或者他们可能会感到困惑、呼吸困难，或者只是感觉不对劲。他们的症状往往与医生们接受训练去识别的典型败血症症状完全不同。由于我们在住院期间大部分时间都在照顾重症监护室的病人，医生们倾向于只在病危时才接触败血症。这些病人需要数周甚至数月使用呼吸机和多条静脉输液管，为侵入性细菌提供直接通道。很容易忘记，败血症也可能发生在看起来还好，但却literally在死亡边缘崩溃的 walk-in 患者身上。

更糟糕的是，医生们受到一项临床原则的制约：避免细菌过度治疗。在用抗生素大剂量治疗感染之前，我们应该精确地找到病灶。否则，就会不必要地让细菌接触抗生素，增加它们产生耐药性的风险，而我们依赖这些药物来消灭它们。因此，如果我们不能立即找到肺炎、尿路感染或皮肤感染等病灶，我们就会倾向于等待，直到病人的病情通过实验室检查才能明确。但唯一能证明败血症的检查是血培养，这需要两天才能呈阳性。到那时，唯一的“声明”将是病人的死亡证明。

尽管立即治疗血液感染似乎是显而易见的，但一些早期证据却具有误导性地表明抗生素无效。直到1980年，一项里程碑式的临床试验才明确显示，尽早使用抗生素可以将败血症的死亡率降低一半。但医学思维的改变很缓慢；新的“争分夺秒”的理念尚未普及。

此外，在过去十年生物技术兴起的背景下，研究人员试图设计抗体来拦截细菌毒素或身体的“自杀式”细胞因子，从而阻止败血症反应。然而，数亿美元的研究投入和数十项临床试验只带来了令人沮丧的结果。更糟糕的是，被Designer抗体的前景所迷惑，医生们忽视了基本原则。一项大型且昂贵的研究所发现，一旦诊断出败血症，平均需要19小时才能开始治疗。急诊室医生仍然例行将抗生素的医嘱推迟给住院医生，而住院医生又安于现状，等到护士有空的时候再处理。

关键在于，正如杰出的邦联将军纳撒尼尔·伯德·福雷斯特（Nathan Bedford Forrest）所说：“先到者拥有最多的人。”

我确信弗拉泰利夫人患有败血症。我走到正在写入院医嘱的萨默斯医生那里。莫根医生站在他旁边。

“你好，”我说，“你们觉得弗拉泰利夫人怎么样？”

“哦，你好，托尼（Tony），”莫根回答说，“看来这凝乳让她吃了苦头。可能是胃肠炎。”

“胃肠炎，”萨默斯点点头，“我们不确定是否需要给她使用抗生素。”

我尽量让我的声音听起来很随意。“你们知道她发烧了吗？直肠体温是101.7华氏度。而且她的尿液有感染。我自己测过的。”

萨默斯不动声色。“嗯，她确实吃了变质的凝乳，你知道。从那以后就一直在呕吐。这是胃肠炎。”

我的脑海里闪回了两个月前。一位60岁的女性来到了急诊室。她的症状是呕吐和低血压。当她的呕吐物中出现血丝时，每个人都认为她的低血压是由于胃溃疡出血引起的。一位胃肠病专家用纤维内窥镜检查了她，只看到了胃壁上的几个溃疡。她的口温读数为98华氏度。没有人给她量直肠温度长达六个小时，但当他们量的时候，却是104华氏度（约40摄氏度）。她在呕吐血液，因为膀胱感染已经扩散到她的血液中，引发了败血症。在这种虚弱状态下的呕吐导致了胃壁上的溃疡。每个人都被骗了。

我上岗时，她已经好几次心脏骤停了。我们一次又一次地复苏她，但都无济于事。她的丈夫，脸上充满了悲伤，不停地问我：“怎么会这样？她昨天还好好的。我们还散步了。怎么会这样？”

两天后，她的血培养长出了大肠杆菌（E. coli），这是引起大多数膀胱感染的细菌。延迟开始使用抗生素，让她失去了唯一的生存机会。

“胃肠炎，”萨默斯再次说道，仿佛重复就能让我满意。“还能是什么？”

“听着，我见过这种情况，”我说，努力让我的声音保持平稳和权威，“她在呕吐是因为她败血了，而她败血是因为她的膀胱感染。她需要氨苄西林和庆大霉素，现在。立刻。”

联合使用时，氨苄西林和庆大霉素这两种抗生素能杀死可能引起尿路感染的细菌。我已经准备好自己来开药了。私人病人又如何，这里仍然是我的急诊室。

我们争论了一会儿，莫根和萨默斯都温和地试图暗示我在“小题大做”。诚然，坐在6A病房里那位精神饱满的女人看起来并不像是要死于一种致命疾病。但我想起了那个反复心脏骤停的女人。我想起了她破碎的丈夫。最终，与其说是他们被说服了，不如说是为了让我不再纠缠，他们同意了。

我沿着走廊走向弗拉泰利夫人的房间，在那里我发现芭芭已经在她床边了。

“氨苄西林1克，庆大霉素120毫克，立即执行，”我告诉她。

“哎呀，一个直肠体温你就开始叫重炮了，”她嘟囔道。

我走到弗拉泰利夫人的床边。“我们认为我们知道是什么引起了麻烦，”我开始说，“如果我们猜对了，你很快就可以摆脱这个盆子了。”

我的病人望着她的膝盖。“是啊，也该收拾了。你知道，我刚意识到它和我这身睡袍不搭。”

两天后，我在弗拉泰利夫人房间外遇到了莫根。