午夜前不久，他迈进急诊室的那一刻就吸引了我的注意。他双手捂着下背部，不停地伸直身体，仿佛在缓解扭伤。住院医师先为他做了检查。
“一位71岁的男性，背部疼痛，”他报告说。“六小时前开始，并且越来越严重。奇怪的是，他没有举重物，也没有摔倒。我应该给他止痛药吗？”
“你能找到疼痛点吗？”我问道。
“我检查了他的后背。没有。”
“脉搏呢？”我继续问道。
他皱了皱眉。“我忘了检查。”
“也许，”我说，“不是他的背部有问题。”
我走过去打了个招呼。病人看起来饱经风霜，像个吸烟者。
“医生，您好，”他用嘶哑的声音说。“我需要一些东西来缓解这种疼痛。”
我按压了他的背部，前后都试了试：没有肌肉酸痛或椎骨压痛。他的小腹左下方有点疼痛。肚脐上方，我小心地触摸，试图找到搏动的、疼痛的肿胀，但没有发现。他腹股沟的脉搏似乎有些不均——右侧比左侧强——但我不敢确定。最引人注目的是他腿部的外观。一条网状的蓝色图案似乎在他腿部游移，这种斑驳的颜色表明他的血液循环不畅。
“我不确定是什么原因导致您疼痛，”我坦白道。“在我查明原因之前，我不能给您止痛药。那只会掩盖病情。”
“很疼。医生，疼得厉害。”
“我会尽快。我保证。”
我和住院医师退到一边。
“你在想什么？”他问道。
“腹主动脉瘤。”
“但我们应该能摸到它吧？”
“不总是。他需要诊断，”我说。“最好在接下来的五分钟内。”
很容易忘记，主动脉从心脏拱出，穿过膈肌，沿着脊柱左侧向下延伸。在肚脐的水平，它分成两条大动脉，即髂动脉，为下半身供血。腹主动脉隐藏在腹壁和肠道下方，从后方被肋骨和背部肌肉遮蔽，位于我们身体的核心。它粗大且有弹性，随着心脏左心室的每一次收缩而膨胀，然后平滑地回缩，以保持压力波的流动。这种弹性是它的阿喀琉斯之踵。年龄，通常伴随着吸烟和动脉粥样硬化的损害，会削弱上腹部主动脉的壁，使其像磨损的内胎一样膨胀。
当动脉瘤过大或过弱时，就会破裂。如果及时发现并修复破裂，大约一半的患者可以存活。但动脉瘤也可能渗漏、溢出或以各种方式扩张，导致多达三分之一的患者被误诊。临床医生通常会期望在上腹部找到一个触痛的肿块，但这个线索并不总是存在。更糟糕的是，腹部可能对检查的手不特别敏感。事实上，动脉瘤通常是无症状的，直到它们开始渗漏，尤其是在超重患者中。当血液缓慢渗入脊髓周围的坚韧组织时，症状可能模仿任何疾病，从肾结石到憩室炎再到椎间盘突出。
为了排除动脉瘤的可能性，你需要进行超声波或CT扫描。我的医院晚上没有超声波，CT扫描也坏了。此外，我们的手术室无法进行大型血管手术。
我模糊的印象必须做出决定：他必须尽快转院。
我联系了市中心一家医院的血管外科住院医师。联系接线员花了10分钟，然后又花了10分钟才有一个睡眼惺忪的声音接听。“血管外科。”
“你好，我是Dajer医生，”我说。“我有一位71岁的男性患者，吸烟者，有六小时的进行性加剧的背痛。他的腹部有左下象限压痛。左股动脉搏动明显减弱。他的腿部有斑驳的颜色。”
沉默。
“我认为他患有腹主动脉瘤，”我提示道。
“我不能接收他，”他轻蔑地说。“只有主治医生才能。”
我的病人痛苦地龇牙咧嘴。这一定是个动脉瘤。没有其他疾病能解释如此剧烈的疼痛。我没有时间再打那些没有结果的电话了。
但我还不能转院。联邦法律规定，没有接收医生和有保障的床位，非法转移病人。
我打电话给唐，他负责我们医院的救护车服务，并解释了情况。“你真的需要这个吗？我会派一辆。”
这样的紧急情况本不必发生。有时，医生可以在常规体检中发现腹主动脉瘤，在它破裂之前采取预防措施。许多医生现在建议对高危患者进行定期超声检查。在65岁以上的人群中，吸烟者的风险是普通人的四到八倍；高血压患者的风险是普通人的两倍。
正常的腹主动脉直径为2厘米。当动脉瘤达到5.5厘米时，破裂的风险为5%至11%。达到6.5厘米时，风险会翻倍。
外科医生可以通过夹闭主动脉，切除膨胀的部分，并用人造血管替换来修复受损的主动脉。然而，这项手术的死亡率为2%至11%。拥有丰富血管外科经验的大型医院提供最佳的成功率。这是一个令人心痛的选择：也许现在死，或者以后很可能死。因此，许多专家建议在动脉瘤达到6厘米或每年增长超过1厘米或开始出现症状之前，暂缓手术。
研究人员正在研究一种微创方法。1991年，外科医生发明了一种从内部加固主动脉的移植物。首先，通过腹股沟动脉将导管插入动脉瘤的水平。然后，拉回导管上的鞘，使管状移植物展开，并用小钩子固定在血管壁上。如果一切顺利，新的管道就会将动脉瘤与血液循环隔离开来。
如果这种方法奏效，每年诊断出的20万名患者或许可以免受大手术之苦，甚至更小的动脉瘤也可以更早地修复。到目前为止，结果是好的，但尚未最终确定。已植入超过一千例，死亡率在0%至6%之间。一个缺点是，许多患者的主动脉管道不适合移植物。他们主动脉的钙化程度过高或因堵塞而变窄，无法固定移植物。更令人担忧的是移植物在密封处渗漏血液的倾向。这种情况会发生在多达三分之一的病例中，常常导致动脉瘤继续扩张。大多数这些腔内移植物的随访时间为六到十八个月，不足以确定是否存在长期的隐患。此外，对新程序的蜂拥而至可能会导致无法招募患者参加能够公平地将其与传统手术进行比较的临床试验。
但对我的病人来说，问题不再是“是否”或“什么”，而是“何时”。
就在这时，救护车人员到了。
作为最后一道合法程序，我联系了市中心一家医院的急诊室。运气好，我碰巧认识一位熟人。
“劳伦，我不确定，”我开口道。“但我认为这是一个渗漏的腹主动脉瘤。血管外科住院医师敷衍我。我没有CT扫描或超声波……也没有接收医生。”
“我会和外科医生谈的。送过来吧。”
五个小时后，她打来了电话。
“肾下腹主动脉瘤，”她开门见山地说。“他们快做完了。”
“呼，”我长舒一口气。“非常感谢您接收了他。”
“我很乐意，”她回答说。“但是告诉我一件事。你怎么知道的？”
