母亲的目光锐利如鹰。“我女儿从来没有这样过，”她平静地告诉我。“她不是这样的。”我看了看护士在急诊分诊处的记录：“Rita Suarez，26岁，1型糖尿病患者，今晨起出现意识模糊。”
有所预料，我转向担架上那个瘦弱、苍白的女子，她像一个过度疲倦的孩子一样蠕动着。“我感觉很不舒服，”她嘟囔道。
“Suarez女士，”我问道，“你哪里疼吗？头？胸部？”
我的病人呻吟着蜷缩成一团。她只是在耍赖吗？有时病人把提问当作一种冒犯，他们的态度是：“你是医生。你自己想办法。”
母亲一定察觉到了我的怀疑：“她今天早上醒来就这样了。”
“昨晚她还好吗？”我平静地询问。
“很好，”母亲回答。“没有发烧，没有头痛，血糖也正常。和她平时一样。”
Suarez女士从小就是一名1型糖尿病患者。她仍然和母亲住在一起，从各方面来看，她的母亲都把她照顾得很好。
我最初的猜测——其实是希望——是她低血糖。但护士比我先一步行动了：她的指尖血糖读数正常。即便如此，我还是对自己说，这一定是糖尿病的并发症。也许她的大脑在高糖和低糖之间反复波动，而感到眩晕。
“她最近的血糖波动大吗？”我问。“上周有没有出现过昏迷或意识模糊的情况？”
母亲想了想。“很多年前，有一次她昏迷在低血糖昏迷中，但从那以后就没有了。她的血糖一直很稳定。”
“请原谅我的冒昧：有没有吸毒？有没有喝酒的可能？”
母亲再次平静地回答：“我理解。没有。”
我试图温柔地拉开被单，试图听听Ms. Suarez的肺和心脏；她尽力躲避着我。我笨拙地托住她的头，让她弯向胸部，检查颈部僵硬。这可能是脑膜炎的征兆，这是一种经常致命的脑膜和脊髓内膜感染，可能导致意识模糊。
“别烦我，”她低语着，推开我的手。
我的“装病”雷达亮起了红灯。如果你清醒到能说自己感觉不舒服，那么你就应该能够配合体格检查。她是在耍我吗？
母亲捕捉到了我怀疑的目光。锐利的眼神又回来了。“有问题，”她断言道。
寻找答案
体检没有给出任何线索，病史可以用一个词来概括：意识模糊。如果她的大脑功能失调，就需要立即进行头部CT扫描，以排除危及生命的脑出血，并进行腰椎穿刺以检查脑膜炎。
在注射少量镇静剂后，她配合做了CT扫描。结果正常。但她在进行腰椎穿刺时挣扎扭动得太厉害了。我开始担心了（哦，天哪，任何一个急诊医生延迟治疗脑膜炎都会受到谴责——每延迟一小时使用抗生素，死亡率就会增加），我打电话给当班的神经科医生Resor医生，她10分钟后赶到，亲自检查了病人。
“非常令人费解，”她说。
Resor医生成功进行了腰椎穿刺，但结果是正常的：脑脊液没有感染的迹象。我们交换了困惑的眼神。
我空手而归，回到母亲身边，这时，她女儿又呻吟道：“我感觉非常不舒服。非常不舒服。”
Suarez女士的母亲读懂了我担忧的表情，并抿紧了嘴唇。我突然毫不怀疑：一定有什么非常不对劲，有什么我们仍然没有发现。医院里一定有医生能弄清楚这件事。
“我们会把她转到重症监护室，做更多检查，”我解释道。“他们会密切观察她。”
重症监护室的住院医生Martinez医生是我的一位老熟人，所以我直截了当地说：“26岁，1型糖尿病。今晨起精神状态改变。到目前为止，检查结果均正常。我不知道她到底怎么了。”
Martinez医生笑了。“我们来看看。”短暂检查后，她转向我。“除了心率偏快，她看起来不算太糟。我不认为她需要住进重症监护室。”
我停顿了一下，然后试图模仿母亲那种鹰一般的眼神。“她病得很重。她需要住进病房，”我慢慢地说。“整个病例都需要重新审视。”
几个小时后，我路过重症监护室去看望Suarez女士。她的母亲坐在房间的角落里。监视器发出哔哔声。心电图在屏幕上快速跳动，心率达到每分钟120次。
Martinez医生滑过来。“她的心率降不下来，”她担心地说。这时，一名实习医生冲了进来。“她的甲状腺水平非常高，”他气喘吁吁地说。
我忍住想拍自己额头的冲动，走到母亲身边。“我想我们找到答案了。”
Martinez医生也恍然大悟。“这就是我们所说的甲状腺风暴，”她说。“我们有工作要做。”
危及生命的疾病
甲状腺是身体的油门。摄入过多的甲状腺激素，这种情况称为甲状腺功能亢进，你的新陈代谢就会加速：你会燃烧身体脂肪，无法控制地颤抖，无法忍受炎热。如果甲状腺产生的激素太少，所有系统都会进入低速运转：你会体重增加，几乎无法起床，并且总是感到寒冷。
甲状腺位于喉咙下方，气管两侧，它的名字来源于希腊语中“盾形”的意思。甲状腺容易受到各种攻击，从可以破坏或刺激它的自身免疫抗体，到可以感染它的细菌和病毒。甲状腺疾病非常普遍，而且症状多种多样，以至于20年前在贝尔维尤医院，我们会检查所有入院患者的甲状腺水平。
更简单、更便宜的程序将甲状腺检测从医院转移到了医生办公室，但甲状腺疾病仍然困扰着数百万美国人——许多人在被准确诊断出之前已经受苦了好几个月。
普通的甲状腺功能亢进会引起令人不适但并非致命的症状：震颤、心跳加速、体重减轻、怕热和呕吐。甲状腺风暴，通常表现为所有甲状腺功能亢进的迹象加上意识模糊或谵妄，是一种非常罕见且与众不同的疾病。甲状腺功能亢进影响约1%的人口，其中只有1%的人会发生甲状腺风暴。在我25年的执业生涯中，我只见过一例，而且那名患者不仅有甲状腺功能亢进病史，而且来就诊时还伴有高烧和高血压——这些都是Suarez女士没有表现出的症状。
如果不加以治疗，甲状腺风暴会导致抽搐和心力衰竭。其致死率在20%到30%之间，因此需要积极、即时的控制。
为了治疗Suarez女士，重症监护室团队开始对储存、释放或受甲状腺激素影响的每一个器官和细胞进行治疗。他们使用了β受体阻滞剂来抑制激素对心脏的影响，使用一种叫做硫脲嘧啶的药物来阻断甲状腺激素的合成，并使用类固醇来阻止一种甲状腺激素T4转化为更强的T3。这就像同时拉住一辆失控的驿站马车，收紧缰绳，刹住车轮，并在路上铺上稻草一样。
通过密切监测和药物调整，重症监护室团队安全地减缓了Suarez女士的系统。四天后，她恢复了正常。
奇怪的是，甲状腺风暴不仅仅是激素过量引起的。通常是由于其他压力因素——如感染、手术或分娩——将某人推向临界点，但这些因素都不适用于Suarez女士。更令人费解的是，她以前从未有过甲状腺问题。
大量的检查未能找出她甲状腺风暴的诱因，但有好消息。Suarez女士可以通过手术切除甲状腺，并用每天一次的药片替代激素，来避免将来的发作。
对结果感到欣慰，我试图说服（并安慰）自己，良好的临床判断并不意味着总是知道答案；有时，它只是意味着知道何时寻求帮助。
实际上，有一个更简单的教训：当像母亲鹰一样警惕的呼唤响起时，请倾听。
Tony Dajer是曼哈顿纽约市中心医院急诊科主任。生命体征中所描述的病例是真实的，但姓名和某些细节已作更改。
