84岁的托马斯·里乔瘦高个子，正在候诊室打盹。他曾是一家钢厂的起重机操作员，也是二战老兵，六个月前进行体检时一切都很好。他唯一的慢性健康问题是高血压。
当我叫到他的名字时，他站起来摇摇晃晃，差点失去平衡。我和他妻子赶紧上前，一人抓住他的一只胳膊。
“我没事，我没事，”他坚持说。“只是有时站起来时，我会差点失去平衡，但我没摔倒。”
他妻子告诉我，这是三个月内他第四次因为头晕来退伍军人事务诊所。在我们平时的随访中，他总是说一切都好。他不是一个爱抱怨的人。
我们慢慢地沿着走廊走，里乔先生一只手扶着墙。
头晕是初级保健中最常见的第三大症状，也是医生们又爱又恨的一种症状。这是因为头晕的三种主要类型——眩晕、失衡和头昏——每一种都有其自身冗长的诊断列表。
眩晕是一种虚幻的运动或旋转感，通常伴有恶心。它可能由内耳问题、偏头痛引起，或者，如果伴有其他症状，则可能是中风。失衡——在患有关节炎或存在视力、听力或平衡问题的老年患者中尤其常见——是在没有辅助的情况下在开阔空间行走时的不稳感。头昏是一种近乎晕厥的感觉，就像在炎热的阳光下辛勤劳作一天后突然站起来时可能会有的感觉。它最常见的原因是大脑供血问题，可能由贫血、低血糖、过度换气、脱水或心脏问题引起。
里乔先生经历的是这三种中的哪一种？我不是第一个考虑这个问题的人。里乔先生告诉我，三个月前他曾去过急诊室，抱怨好几天以来断断续续的头晕和头痛。考虑到患者有高血压病史，急诊医生怀疑是中风，于是他要求对里乔先生的大脑进行CT扫描，以检查是否有血管堵塞或破裂。他还要求进行血液检查，以筛查贫血或低血糖的迹象。CT扫描和血液检查结果均正常。里乔先生出院时被嘱咐服用泰诺，以防万一他患有偏头痛。在接下来的三周里，头痛和头晕都有所缓解，但随后头晕又复发了。
在接下来的几个月里，他看了另外三位医生。一位医生将头痛和头晕归因于鼻窦炎。另一位认为可能是内耳发炎。还有一位相信血压升高是原因。里乔先生尝试了各种治疗，均无效。
现在轮到我来解决这个谜题了。
“它时好时坏，”里乔先生告诉我。“昨晚我躺在床上，感觉要晕倒了。房间突然在我眼前旋转。大概只有10秒钟，但感觉长多了。”
如果他把头转向一侧或另一侧，会更严重吗？
他想了一会儿。“往右边，”他说。“当我快速把头转向右边时，我就会头晕。”
“当你站起来的时候，你看起来很头晕，”我说。“当你快速站起来时，你通常会感到有点头昏，好像要晕倒一样吗？”
他摇了摇头。
当他在开阔的空间行走时会发生什么？他会感到不稳吗？他说没有。
我让里乔先生用眼睛跟着我的食指。当他跟踪我的手指时，眼球的抽搐可能表明内耳的平衡系统有问题。其他医生没有注意到任何有节奏的抽搐，称为眼球震颤，但我还是想再确认一下。我重复了这个测试几次。里乔先生的眼球运动很平稳。
有时，我们从患者病史中获得的信息与体检不符，这时我们就必须相信自己的直觉。我的直觉告诉我这是眩晕，即使没有眼球震颤。会不会是良性阵发性位置性眩晕（BPPV）？这是最常见的体位性眩晕类型，在老年人中尤为常见。几乎一半的病例原因不明。
关于它是如何发生的，有一个主要的假说。内耳中有三个充满液体的半规管，它们充当平衡传感器。在BPPV患者中，微小的碳酸钙晶体碎片，称为耳石，会漂浮到半规管中。这些晶体通常附着在内耳的膜上，但它们可能会脱落，可能由于头部受伤、感染或随着年龄的正常退化。
“你知道那些手持式弹珠游戏吗？”我问。里乔先生点了点头。“那些晶体就像游戏中的小金属球。一旦它们到了错误的位置，就很难把它们弄出来。每次你移动头部，它们就会滚动，无意中触发运动传感器。所以你的大脑会收到错误的平衡信息。它认为你在朝一个方向移动，而你实际上并没有。所以它会过度矫正，最终导致旋转感。”
他向前倾身，噘起了嘴。
“还有别的药可以试试吗？”他的声音听起来很累，有点沮丧。
“还有更好的。”
1983年，俄勒冈州波特兰的耳鼻喉科医生约翰·埃普利发现，通过一系列精确引导的头部运动，可以将导致问题的晶体移出半规管，从而使患者摆脱眩晕。最初，当地医学界不屑于他的发现。对许多医生来说，任何基于手法或操纵的技术都带有江湖骗术的色彩。但该疗法得到了科学研究的支持，到1992年，医生们已经接受了它。
埃普利手法现在是BPPV的标准治疗方法。因为它涉及到将头部和颈部置于特定位置，在极少数情况下，不建议患有不b稳定心脏病、颈动脉严重堵塞或颈部疾病的患者使用。否则，该手法是安全且非常有效的，可以缓解80%的BPPV患者的眩晕。
值得一试。
我让里乔先生再次坐在检查台上。我解释说，我们需要将他摆成仰卧位，头部向一侧悬挂并轻轻向后倾斜。我警告他，如果我对他的眩晕原因的怀疑是正确的，位置的改变会暂时触发头晕。
我站在他身边，说道：“抓住我的右前臂，”同时用左手托住他的背。“现在把头转向右边，躺下时保持这个姿势。”我把他引导躺下，直到他平躺，头悬在桌边，右耳朝向地板。
“哇，来了，”他说，睁大了眼睛。“就是这种感觉。就是它。”当我将他的头部移到不同位置时，我脑海中浮现出一个小小的弹珠游戏，想象着我正在引导那些小球——那些晶体——回到它们该去的位置。
30秒后，我轻轻转动他的头，使他的左耳朝下。然后我指示他保持头部不动，然后翻身侧卧，左耳朝下，保持头部向下倾斜到检查台。再等30秒。
“现在请坐起来，不要改变头部位置，告诉我你是否还感到头晕。”我扶他坐起来。
“哦，是的，非常头晕。”他支撑着自己，紧紧抓住检查台的边缘。
我们又重复了一遍完整的序列两次，到最后一次里乔先生坐起来时，头晕已经消失了。我告诉他，它可能会再次出现，但强度可能会减轻。我打印了一张图，说明他如何在家中进行埃普利手法的一个改良版本，利用枕头放在肩膀下面来调整头部到正确的角度。如果他每天做几次，直到头晕持续24小时不出现，它可能会保持一段时间不出现，在某些情况下甚至可以永久消失。
两个月后，他回来进行常规检查。我们从候诊室快步走向我的办公室。他笑容满面。
“医生，我可以拥抱你一下吗？”他问。“你治好了我！”
就叫我弹珠高手吧。
安娜·赖斯曼是康涅狄格州伍德布里奇的一名内科医生。生命体征中描述的病例是真实的，但姓名和某些细节已被更改。
