她看起来太健康了。在我刚接诊的病人露西身上，她刚过四十岁，没有任何痛苦的迹象，在繁忙的急诊室里显得格格不入。在她坐在担架上时，我握着她的手，问她来看病的原因。
“好吧，”她开始说，“我动不了我的右手。”她看了看她的丈夫，仿佛在确认：“你也看到了，对吧？”
“今天？”我脱口而出，我刚刚还握了她的右手。
“大概四十五分钟。”
也许她只是睡姿不对，手臂麻了。虽然露西不记得醒来时手臂是否还好，但她确定醒来时没有感觉到任何“针刺感”。她睡前得了鼻窦感染，这是前一天开始的。她指给我看鼻窦疼痛的位置，用两根手指放在左眼下方，即上颌窦，这是三对鼻窦中最主要的。露西说：“我们的家庭医生说是鼻窦炎，并开了阿奇霉素。”
如今，似乎你离开医生办公室时，人人都离不开阿奇霉素这种万能抗生素。但严格来说，诊断鼻窦炎需要发烧和深部压痛。
“还痛吗？”我问。
她摇了摇头。
也许阿奇霉素有时会导致失眠，扰乱了露西的睡眠，让她睡姿不当压迫了手臂。但对此无从证明。
我详细的神经系统检查——检查眼球运动、四肢力量、感觉、反射和协调性——都发现一切正常。在没有找到手臂无力的良性解释的情况下，我不得不考虑最坏的情况。尽管露西完全没有吸烟、糖尿病或高血压等危险因素，但我不得不承认，我年轻健康的病人可能只是经历了一次短暂性脑缺血发作（TIA）。
狡猾的模仿者
TIA 的通常原因是动脉中的一小块斑块脱落，顺流而下，堵塞了脑部的一条小血管，直到抗凝血蛋白将其溶解，大脑细胞开始死亡——因此称为“短暂性”。TIA 是中风即将来临的警告。
TIA 的常见症状包括神经系统问题，如突然的虚弱或协调性丧失、头晕和视力模糊。这些症状通常持续 10 分钟到一小时。诊断 TIA 的问题在于，人们经常会感到短暂的神经系统症状。手部无力是腕管综合征还是大脑手部区域的血栓？头晕是低血糖还是影响协调性的小脑受到打击？
区分模仿者和真正的 TIA 可能很棘手。标准的头部 CT 扫描可以生成大脑的多层图像，非常适合检测肿瘤、出血和表示旧中风的大脑中的黑洞，但它通常无法显示过去六小时内发生的中风，也无法详细显示颈部和脑动脉。MRI 更擅长观察新发或小中风，但需要更多时间和金钱。动脉最好通过超声、MRI 或使用造影剂照亮内部结构的 CT 扫描来评估。
十年前，关于是否应住院治疗疑似 TIA 病例的争论一直在反复。在接下来的两天内发生完全性中风的风险为 5% 或更高（取决于存在的危险因素），终生风险约为 30%，决定入院还是出院就像玩俄罗斯轮盘赌。随着越来越多的中风中心涌现，产生更好的数据，答案逐渐明朗：入院接受快速诊断评估并使用降压药、抗凝血药和降胆固醇药物治疗危险因素的 TIA 患者预后更好。
露西的 CT 扫描显示大脑年轻健康。实验室检查也同样完美。我考虑订购 MRI 或颈动脉超声波检查，但医院规定除非我先收治露西，否则不能订购。然而，她的家庭医生可以按门诊病人订购检查。
“你明天能去看你的医生吗？”我问。露西和她的丈夫点了点头。
“好的，我会给她打电话，解释我们目前的情况。官方上，我诊断你为 TIA。我现在就给你开始服用阿司匹林，然后每天一片，以预防将来中风。检查可以在接下来的 24 小时内完成。让你住院似乎有点小題大做。”
我为自己的成本意识感到满意，便让露西回家了。
本周晚些时候，一位同事说出了每个 ER 医生都害怕的话：“嘿，还记得你送回家的那个女人吗？那个 TIA 的。”
我的胸膛像被乙炔喷枪点燃。“是那个 45 岁的女人吗？”我问道，在他回答之前就知道这个消息很糟糕。
他点了点头。然后说：“MRI 显示颈动脉夹层。”
看得到，又消失
一条被撕裂的颈动脉有能力将血液喷射出五英尺远。如果不摘掉头，你就可以感受到这种力量——按住下颌两侧的下部，用两根手指。你会感觉到动脉在搏动，满足大脑对氧合血液的无尽需求。颈动脉由三层构成。如果心脏喷出的血液撕裂了内膜，就会将剩余的层分开，即“夹层”。
就像在狭窄空间里引爆的手榴弹一样，夹层会造成糟糕的、散射性的后果。如果内层向动脉腔内突出得足够远，它就会塞住动脉，导致一半的大脑缺血；新产生的湍流会产生小血栓，顺流而下，堵塞大脑的血液供应，导致中风。或者，血流可能会将动脉的外壁吹向连接到耳朵、面部、舌头和喉咙的颅神经，引起奇怪的疼痛、麻木或无力。
血管中斑块的堆积和某些先天性结缔组织疾病会增加颈动脉夹层的风险，头部撞击或颈部活动也会增加风险。但大多数颈动脉夹层发生在健康、年轻的患者身上，占 50 岁以下患者中风的四分之一。
颈动脉夹层已经很糟糕了，它会影响不应该中风的年轻人。更糟糕的是它的迁移动症状，这些症状常常模仿不那么危险的疾病。以露西的“鼻窦炎”为例。按照解剖学规律，颈动脉夹层应该引起颈部疼痛。有时确实如此，但更常见的是——由于它靠近从颅骨伸出的颅神经——它会玩木偶戏的把戏，刺激这些神经，使大脑感知到来自头部、面部或舌头的疼痛或麻木，这些症状模仿了，例如，鼻窦感染。
夹层还会以两种方式影响眼睛。小血栓会堵塞视网膜动脉，导致视力模糊或受限。这些问题常常被误诊为眼部本身的疾病。第二种情况更加晦涩难懂。沿着颈动脉外鞘有控制瞳孔大小和眼睑功能的特殊神经纤维。如果它们受到干扰，瞳孔会缩小，眼睑会下垂——这种现象称为霍纳综合征。这种情况很容易被忽视，因为 20% 的人瞳孔不等大（称为不等瞳），这是良性的。
最后的意外是其可变的病程。颈动脉夹层的症状可能会波动、减轻、改变（为什么我的病人“鼻窦炎”会好转？），平均持续四天，然后才会发生完全性中风。这为诊断留下了时间，但没有借口。
灾难险些发生
“她怎么样了？”我嘶哑地说，我的心还在下沉。露西瘫痪了吗？她昏迷了吗？
我的同事露出同情的笑容。“她照你说的做了，第二天早上做了 MRI，”他说。“他们很快就读出了结果，把她送回了急诊室。另外，你已经给她服用了阿司匹林。我们已经把她转到了中风中心。”
我终于明白了：左侧面部疼痛和右侧手臂无力等于左侧颈动脉夹层。露西隆起的左侧颈动脉刺激了她的左侧面神经；几天后，它向她左侧大脑控制她右侧手臂的区域发送了一个血栓——这个血栓在 45 分钟内破碎了。
令人眼花缭乱。
颈动脉夹层的治疗是使用阿司匹林或肝素进行抗凝，以阻止湍流、夹层的动脉中形成血栓。
在中风中心，他们将露西的药物从肝素换回阿司匹林。如果她病情恶化，可以在她动脉内放置一个叫做颈动脉支架的网状管以保持血流。但令我巨大的宽慰的是，露西的神经系统功能完好无损。
八个月后，我们再次见面，当时露西因为头痛和右手轻微刺痛又回到了急诊室。可以理解的是，任何新症状都让她担心夹层复发。我一眼就认出了她。
“你看起来很好，”我宣布。看到她没认出我：“我们以前见过，在你刚诊断的时候。”
她努力回忆的神情，与她丈夫茫然的眼神相呼应。
我想，这总比她说“嘿！你是那个 *没诊断出来* 的医生”要好。
虽然她看起来和上次一样健康，但计划是立即进行 MRI，然后转诊给她的专家。那位谦卑的医生在她床边说：“没必要冒险，对吧？”
Tony Dajer 是曼哈顿纽约市中心医院急诊医学部主任。Vital Signs 中描述的病例是真实的，但姓名和某些细节已更改。
