“我爸爸的脚趾是蓝色的。”
这位穿着时尚的女士挺直腰板，与我对视。另外三位——我猜是两位姐妹和妈妈——构成了她的随行队伍。躺在担架上的一位 70 岁老人，面色苍白但得到了悉心照料，看上去像是一位习惯让女儿们代为发言的康复病人。
“他一个月前心脏病发作了，”为首的女儿继续说道。“做了两个支架。一周前都还好。然后脚开始疼。他的脚趾尖变成了蓝色。我们调高了暖气，穿上厚袜子，但情况只越来越糟。”
我转向她的父亲。“先生， Mendez。我可以脱下您的袜子吗？”我问道。
他点了点头。
我把袜子脱掉，看到的是骨感的脚，纸黄色的皮肤，肌腱像绳子一样紧绷，没有红肿的蜂窝织炎，但确实，它们在那里：蓝色的脚趾。每只脚上中间三个脚趾的肉质尖端都有一抹知更鸟蛋蓝色。一连串奇异而危险的疾病在我脑海中闪过。
“疼吗？”我问道。老人没有回答，所以我又用西班牙语问了一遍：“Le duelen？”
“Un poco，”他回答道。有点疼。
我用两根手指摸了摸它们。它们很软——没有明显的脓肿或血栓。
“Los puede menear？”能动吗？
脚趾像小小的钢琴键一样抬起又落下。
他其余的身体检查都很正常：没有关节肿胀，没有其他皮肤变色或可触及的病变，没有心脏杂音。他的生命体征正常，但脉搏在 60 左右徘徊，有点偏低。
蓝色的脚趾表明有三种可能：血液问题、血管问题或深层细菌感染。
血液问题可能包括“凝结”性疾病——例如白血病或其他产生过多红细胞、白细胞或血小板的癌症——以及导致过度凝血的自身免疫性疾病。
血管问题可能源于血管炎，即动脉壁的炎症，这可能由自身免疫攻击引起，如狼疮。在机械层面，血管可能被动脉粥样硬化造成的脂肪和钙斑块堵塞。此外，大动脉中的斑块碎片可能会脱落，堵塞下游的小血管。
另一种血管问题的可能性是雷诺氏病：暴露于寒冷时，手脚的动脉会收缩以限制血流并保存核心体温。过度收缩会导致严重的苍白——通常伴有剧烈疼痛——然后出现发绀，即缺氧组织的蓝绿色调。雷诺氏病可能单独发生，也可能是系统性疾病的一个方面。
感染的首要候选是感染性心内膜炎，即细菌侵犯心脏瓣膜。我在检查时没有听到典型的杂音，但这并不能排除任何可能性。附着在瓣膜上的细菌、碎屑和免疫复合物（抗体与它们的靶点形成分子上的致命抓握）会播散到血液中，导致远端血管发炎或堵塞。感染性心内膜炎很难治疗，需要四到六周的静脉注射抗生素。
大量检查
“医生，可能是什么原因？”一位女儿问道。
“可能是很多原因，”我回答。“从血液疾病、感染，到免疫系统攻击人体自身血管。除了心脏和血压药物，他还在服用其他药物吗？”
正如他的女儿所指出的，Mendez 先生一个月前心脏病发作，但恢复得很好，并且正在接受标准的攻击后和支架治疗方案：立普妥（一种降低胆固醇的他汀类药物）；波利维（一种抗血小板药物）；阿替洛尔（一种β受体阻滞剂）；以及赖诺普利（一种降压药）。
“没有补充剂？”我继续问道。“他没有去过哪里旅行？没有发烧？没有关节疼痛？从来没有抽烟？”从头到尾，答案都是否定的。
我进行了广泛的检查，订购了腿部动脉和静脉的超声检查，以及血液和尿液培养，以查找可能的入侵细菌、指示感染的炎症标志物、肾脏和肝脏功能检查、血清电解质、血细胞计数，以及尿液分析，以寻找肾小管在感染或发炎时脱落的杆状碎片。
根据检查结果，可能还需要心脏超声检查心脏瓣膜，或注射造影剂进行 CT 扫描以追踪动脉系统。
“这些特殊检查需要一些时间，”我向 Mendez 先生和他的家人解释道。
当我转身时，我注意到 Mendez 先生看起来相当健康。我退后一步，用西班牙语问他：“这个时候，主要是脚趾让你感到不适，对吗？”
他点了点头，“Mas o menos, doctor。”大概是这样。
(图片来源：Kellie Jaeger/Discover)
凯莉·耶格尔/发现杂志
这很奇怪，因为通常情况下，蓝色是很糟糕的。它是缺氧血液的病态色调。手脚和婴儿永远不应该发蓝。为什么他会有如此严重的症状，而其他方面却如此健康？
过了一会儿，初步结果出来了：白细胞和红细胞、血小板均正常；凝血功能正常；肾脏和肝脏功能、电解质均良好。
鉴于白细胞计数正常、无发烧和生命体征正常，感染似乎不太可能。血沉率（一项粗略的整体炎症指标，对感染性心内膜炎特别敏感）也显示正常。
这样就主要剩下自身免疫性疾病或动脉粥样硬化斑块脱落。前者的精确诊断依赖于特定的蛋白质标志物模式和可能的一些活检，后者则依赖于血管造影和其他血管研究。
尽管他看起来很稳定，我还是考虑将他住院。很难对病人及其家属说：“嘿，那些蓝色的脚趾可能是可怕事情的预兆。所以你们就回家让你们的家庭医生做些检查吧。很快就会知道的。”
回到 Mendez 先生的病房，我说：“好消息是，所有检查结果都是正常的。”
我的病人脸上露出了笑容。
“那是什么引起的呢？”第一位女儿问道。
“仍然很难说，”我回答。“也许明智的做法是让他住院进行下一系列检查。我想让心脏科医生和风湿病医生看看他。”
我病人的脸色变了。为首的女儿再次开口：“您提到了药物。他正在服用的药物怎么样？”
对了，药物。“这些都是广泛使用的药物，有很长的安全记录，”我结巴地说。
“但您说有很多原因可能导致这个。”
“您说得对，我确实说了。”
解除β受体阻滞剂的禁锢
事实很简单，在热切追寻稀有的疾病时，我却忽略了常见的病因。Mendez 先生的β受体阻滞剂阿替洛尔已经使用了几十年。β受体阻滞剂在 20 世纪 60 年代问世时是心脏护理的一场革命，现在已司空见惯——在美国每年有 7000 万张处方。
一旦心脏因心脏病发作而受损，过度兴奋对心脏是不利的。β受体阻滞剂的作用是阻断心脏（称为 β 受体）上对肾上腺素等“战或逃”激素起反应的受体。β受体也存在于血管中。受刺激时，它们会扩张动脉，增加流向肌肉的血流——在你为了逃离剑齿虎而冲刺时很有用。然而，阻断 β 受体可能会产生相反的效果：动脉过度收缩。尽管 β 受体阻滞剂很常见，但它们是强效药物，具有真正的副作用，包括抑郁。我自己的母亲曾经服用过它们，它们把她阳光的心情变成了想要跳楼的念头。
我拿出手机，打开了药理学应用程序。它提供的所有数据曾经都以一本圣经大小的书的形式出现——标志性的《医生案头参考》，曾经塞满了许多医生的办公室。我输入“atenolol”（阿替洛尔），然后是“adverse effects”（不良反应）。
在一长串列表中，最下面是“雷诺氏现象”。
“是阿替洛尔，”我宣布。“你们说得对。”
“你怎么知道？”几个女儿异口同声地问道。
“所有的检查都阴性，他看起来很好，而且药物是最近才开始服用的。我相当确定。”
“那我们该怎么办？”为首的女儿问道。
“他的脉搏偏慢。这也可能是阿替洛尔引起的。你不能突然停药，否则他的血压和心率可能会飙升。先给他半剂量，直到一两天后见到医生。然后她可以换用其他药物。”
“Ya le volveran a ser rosados，”我告诉 Mendez 先生。脚趾很快就会变回粉红色。
他庄重地点了点头。“Gracias, doctor。”谢谢您，医生。
两周后，我与这位女儿取得了联系。脚趾不再发蓝了。这是一个很好的教训，说明那些通常引起关注的疾病从未停止过。
Tony Dajer是一位在纽约市工作的急诊医生。文中描述的病例是真实的，但姓名和某些细节已做更改。本文最初刊载于印刷版，标题为“Out of the Blue”（出乎意料）。
