我发现我的新患者时，他正闭着眼睛躺在床上。虽然他已年近八十，但 Dimitri 头发浓密，大部分是深色，面部轮廓分明，有着模特般的脸颊和下巴。
一天前，他来到我们养老院晚期痴呆症病区，带来的除了诊断列表和药物清单，几乎没有其他东西。从那几页纸上，我了解到 Dimitri 患有晚期帕金森病、痴呆症和其他几种常见的慢性疾病。与他这个年龄段的近一半美国人一样，他每天服用超过五种药物来治疗他的疾病——确切地说，是十种。病区护士长 Marina 告诉我，他一直与妻子和成年的女儿住在一起，但他们在家已经无法照顾他了。
我叫了他的名字，但他没有反应。然后我碰了碰他的胳膊。还是没有反应。我轻轻摇了他一下，提高声音重复了他的名字，他终于睁开了眼睛。Marina 用他熟悉的俄语向他解释了我是谁以及我们为什么在这里。他用空洞、一动不动的眼睛望着我们。
在 Marina 的翻译下，我问了 Dimitri 两个问题：你叫什么名字？你有没有哪里感到疼痛？因为帕金森病会使人行动迟缓，所以我们不得不给他一些时间来回答；我会在心里唱“生日快乐”的副歌，以确保自己等待了足够长的时间。对于第一个问题，Dimitri 的嘴唇动了，但没有发出任何声音。他甚至没有试图回答第二个问题，于是我们跳过了，直接进行体格检查。
检查结果非常正常。尽管他的一只手有些颤抖，四肢也显示出帕金森病的典型僵硬，但他总体上看起来相当健壮。他的肌肉和关节发育良好，所有器官的检查（外观、触感或听诊）都符合正常情况。
回到护士站，我仔细研究了 Dimitri 的诊断和用药清单。他的药物都是常见的处方药，并且与他的诊断相关，尽管其中两种——一种用于助消化，另一种用于治疗幻觉（这两个症状常与帕金森病有关）——出现在了老年人可能不适宜用药的清单中。这份清单被称为 Beers 标准，它突出了药物发生不良反应的风险增加。希望医生在给 65 岁以上的患者开这些药之前会三思，并尽可能使用替代药物。
我问 Marina Dimitri 的家人是否有人会说英语。她说他的女儿 Svetlana 会。在 Marina 旁听的情况下，我给 Svetlana 打了电话。
“哦，您好，医生，”她用流利的英语说道。“感谢您照顾我的父亲。”
我竖起大拇指示意 Marina 可以回去工作了，然后请 Svetlana 告诉我关于她父亲的情况。Svetlana 说，Dimitri 曾是苏联的一名工程师，她母亲是他的第二任妻子。他们结婚 41 年了，已在美国生活了八年。我问起 Dimitri 近期的健康状况和护理情况，她描述了一个晚期帕金森病患者相当典型的情景。他很少活动或说话，意识模糊，大小便失禁，最近大部分时间都在睡觉。然后我确认了他的其他症状、诊断和药物，并问她是否还有其他我需要知道的事情。
“没有，”她说。“我想这就是全部了。”
信息不多，但 Svetlana 给了我完成标准病史所需的一切。接下来，我将通话的重点放在了我们如何帮助他度过我认为是他生命最后几周或几个月。
(图片来源：Kellie Jaeger/Discover)
凯莉·耶格尔/发现杂志
艰难的谈话
我通常不会在患者入住养老院的第一天就讨论他们希望如何离世。但 Dimitri 既不怎么吃东西也不怎么活动，我需要了解他临终的意愿。Svetlana 理解她父亲情况的严重性，所以我希望她能对 Dimitri 在这个人生阶段会想要或不想要的治疗有一个概念。当老年人停止服用那些不再有帮助或旨在预防他们活不到的问题的药物时，他们的死亡过程通常会更加安详。
和许多家庭一样，无论背景如何，Svetlana 都没有和她父亲谈论过他的死亡。于是我转而问代为提问：Dimitri 曾以任何方式（正面或负面）评论过朋友或家人的死亡，能给我们指引吗？Svetlana 用比刚才更冷的语调回答道：“在俄罗斯，人们死得很快。我不明白我如何能帮助回答这些问题。”
她开始感谢我打来电话。
“还有一个问题，”我说。我想了解 Dimitri 衰退的速度。我问他两周前、两个月前、六个月前、一年前是什么样子。当 Svetlana 说到一半时，我站起来拿起一支笔。
线索的瀑布
挂断电话后，Marina，她总能注意到病区里的一切，不知从哪里出现在我身边。
“怎么了？”她说。
“一年前他还身体非常健康。头脑、身体，一切都好。六个月前，他还能走路、说话、阅读工程学期刊。”
帕金森病是一种进展缓慢的慢性疾病。除了某些罕见的脑卒中，它不会在几个月内发展到晚期。然而，多种药物的组合可能导致老年人突然出现帕金森病和痴呆症的症状。而 Dimitri 的药物清单中就含有可能的罪魁祸首。
我打电话给 Dimitri 住处附近的药房，想知道他何时开始服用每种药物。 Bingo！我立即停用了他的八种药物，并嘱咐逐渐停用另外两种。我还要求护士在接下来的几天里密切观察他。我想尽快知道我是否错了，并确保他保持舒适。
到周末，Dimitri 能够坐起来了。他开始说话——起初声音很小，但每天他的声音都变得越来越响亮。他吃得更多，活动也更好了。我为他安排了物理治疗。他的血压升高了，我开始给他用药，但用了与之前不同的药物。之前的药物似乎触发了一连串的副作用，导致他卧床不起，并被误诊为帕金森病和痴呆症。
他以前的降压药效果很好，价格也很便宜，但它可能引起痛风。因此，当 Dimitri 的右脚踝肿胀时，他的医生没有更换他的高血压药物，而是用一种强效的抗炎药治疗了痛风发作，这加剧了 Dimitri 长期存在的胃灼热。然后他的胃肠科医生开了一种导致类似帕金森病症状的药物，导致了误诊。这又引发了更多的处方和更多的副作用，包括幻觉和泌尿问题，每一种问题都用更多的药物来治疗，这些药物导致 Dimitri 昏昏欲睡和意识模糊。我认识的每一位老年科医生都有类似这样的故事。
入住养老院六周后，Dimitri 被转到了辅助生活单元。我第一次在楼下走廊遇见他时，竟然没认出他。他甚至不用拐杖了。虽然他本来可以搬回家，但他似乎找到了适合自己的新生活。他开始绘画，当选为住户委员会成员，还交了一个新女友。由于他仍然已婚，这引起了一场小小的丑闻，但 Dimitri 并不在乎。当我五年后离开养老院时，他仍然健康、活跃，并且幸福地和伴侣在一起。
Louise Aronson是旧金山的一名老年科医生，也是《Elderhood: Redefining Aging, Transforming Medicine, and Reimagining Life》（Bloomsbury，2019 年 6 月）一书的作者。Vital Signs 中描述的病例都是真实的，但姓名和某些细节已作更改。本文最初发表在印刷版上，标题为“It's Not Over Yet”。
