本文以“螺旋式下降”为题刊登于2020年6月刊。订阅《探索》杂志，阅读更多此类故事。订阅 《探索》杂志，阅读更多此类故事。
蒂根是一位中年小学教师，她眼前发黑，在学生面前倒下。她的头撞到了课桌，前额划开一道口子——这一混乱的场景让她在课间被紧急送往医院。
当我第一次在急诊室见到她时，蒂根正坐在床上，狼吞虎咽地吃着一整盘食物。她的前额布满了新鲜的缝线和瘀伤，她向我讲述了她的故事。她对学生不得不目睹这样的事件感到愤怒和尴尬，但这并不是蒂根第一次经历这种奇怪的头晕发作。
蒂根说，在过去的几周里，她曾多次经历类似的症状，但没有明确的诱因。有些比其他的更严重：有时她只是感到颤抖和饥饿，通过坐下来快速吃些东西就能恢复。其他时候她会昏倒。她可能只是在家里房间之间走动，然后突然醒来发现自己躺在地毯上，却不清楚自己是如何到达那里的。有些发作前有眩晕或复视，有些则没有。
我对蒂根的初步评估没有发现太多问题。她在急诊室的血液检查结果都正常，或非常接近正常，头部CT扫描也未见异常。在我被要求看诊她之前，我们的神经科医生已经来看过她，以确定她是否癫痫发作，但脑电图（一项脑电波模式研究）显示没有异常。蒂根过去曾有吸毒史，但非法药物的血液检测呈阴性。
此时，她感觉好多了，想回家，所以我们为她办理了出院手续。我们安排她一周后回来做更多的检查。
但三天后，蒂根又回到了急诊室。
要不要来点糖？
这次，蒂根在开车时眼前一黑，汽车撞上了电线杆。幸运的是，她开得很慢，安全气囊也弹出了。她更多的是瘀伤，但显然她的情况正在升级。更糟糕的是，自从她在教室里发作后，她就被安排了病假，无法教学。
赶到事故现场的急救人员检查了蒂根的血糖水平，发现血糖相当低。我记得她上次入院时，唯一一次检查的血糖水平也略低。这增加了蒂根可能出现低血糖发作的可能性，但她的昏厥比我们通常在低血糖患者身上看到的更严重。此外，许多低血糖患者是糖尿病患者，他们对长期升高的血糖治疗过于积极。蒂根没有糖尿病。
我开了一系列常规血液检查，以检测蒂根的血糖水平。有时是正常的，但她有明显的低血糖趋势。在健康个体中，禁食八小时后，正常血糖水平应低于100毫克/分升。餐后两小时的正常水平应低于140毫克/分升。蒂根的血糖经常低于50毫克/分升，即使在她进食后也是如此——这是一个异常低的读数。
在人体中，胰岛素的作用是将葡萄糖从血液中驱入细胞，从而功能性地降低总体血糖水平。对蒂根的血液胰岛素水平进行系列检查，显示她一天中波动很大，从正常到相当高。这提供了一个有价值的线索：过多的胰岛素将葡萄糖从蒂根的血液中排出，导致她出现低血糖发作，从而导致她昏厥。但是胰岛素是从哪里来的呢？
小麻烦制造者
有些患者，由于各种原因——例如装病——会偷偷给自己注射胰岛素，以引发类似于蒂根正在经历的症状（一种称为人为性低血糖的状况）。我需要检查蒂根血液中的胰岛素是由她的身体产生的，还是来自外部来源。
检查显示，蒂根的身体确实产生了高水平的胰岛素。所有的迹象都指向蒂根可能患有胰岛素瘤，这是一种极其罕见的、产生胰岛素的肿瘤。即使是微小的胰岛素瘤患者也能产生非常高水平的胰岛素，因为肿瘤会忽略通常的代谢制衡，而这些制衡能使身体产生适量的胰岛素。在胰岛素瘤患者中，肿瘤会全天以随意的方式产生胰岛素，导致血糖水平的剧烈波动。
胰岛素瘤起源于胰腺，所以我安排对蒂根的腹部进行CT扫描，以便仔细观察这个器官。放射科医生没有发现肿瘤。但这并没有多大意义，因为胰岛素瘤是出了名的难以发现。一个微小的、小于一厘米的肿瘤可以产生大量的胰岛素，并引起蒂根正在经历的所有症状。
更高分辨率的腹部核磁共振扫描也未能显示出肿瘤，一项特殊的核医学扫描也未显示。但是由于我们的实验室检测表明蒂根的身体——而不是外部来源——正在产生胰岛素，我知道胰岛素瘤一定在那里。
危险的搜寻
过去，对于疑似胰岛素瘤患者的治疗方法是分阶段手术切除胰腺，直到找到肿瘤。虽然有效，但这导致在发现病变之前牺牲了大量的健康胰腺组织。而且一旦胰腺组织丢失，就永远无法再生。
我们急于避免这种方法，所以仍然需要更精确的测试。手术前的最后一个选择是内窥镜超声检查，这是一种将带有超声探头的柔性摄像头插入体内，医生可以极其详细地观察胰腺的过程。将她带到手术室后，我给蒂根注射了镇静剂，插入内窥镜，并从上到下清晰地检查了她的胰腺。
我在胰腺边缘发现了一个非常细微的4毫米区域，看起来可疑。对组织进行了活检，病理报告证实我们找到了这个难以捉摸的肿瘤。现在外科医生确切地知道在哪里切除，而无需切除多余的健康组织。
几天后，蒂根接受了手术切除病变。几个小时内，她的血糖恢复正常，因为她的身体现在能够调节她的胰岛素水平。蒂根从手术中恢复后，她能够恢复教学、驾驶和所有其他日常活动。仅仅一个4毫米的肿瘤就让她的世界天翻地覆，但现在一切终于又好起来了。
道格拉斯·G·阿德勒 是犹他大学医学院的胃肠病学家和教授。生命体征中描述的病例是真实的，但姓名和某些细节已更改。
