去年，由神经外科医生G. Rees Cosgrove领导的哈佛研究团队发表了一份技术报告，题为《磁共振图像引导立体定向扣带回切开术治疗难治性精神疾病》。尽管这份报告充满了医学术语，但其核心论点——精神疾病可以通过选择性破坏健康脑组织来治疗——可以追溯到一个更早、更不成熟的时代，那时对精神疾病外科治疗的探索催生了一个完整的医学专业，即精神外科。精神外科在第二次世界大战前后经历了一段短暂的全球认可期，但随着更好的非手术精神疾病治疗方法的出现，它很快被逐出医学主流。现在，在精神外科消亡近半个世纪后，哈佛医学院和少数其他中心希望新的、改进的手术技术能够使其复兴。今天的神经外科医生也试图将这个领域更名为精神外科，大概是为了避免旧称的希区柯克式意味。但是，正如摇滚明星Prince所发现的，摆脱让你出名的名字并非易事。
扣带回切开术作为严重精神疾病的治疗方法
在1996年发表于著名期刊《神经外科》的论文中，Cosgrove和他的同事描述了一种旨在缓解情绪困扰和减少异常行为的脑部手术。1991年至1995年间，他们对34名患有以下疾病之一的患者实施了扣带回切开术——这实际上意味着他们在患者大脑额叶烧出了硬币大小的孔：严重抑郁症；双相情感障碍，或躁狂抑郁症；强迫症（OCD）；以及广泛性焦虑症。他们手术的目标是扣带回，这是一条被认为在人类情绪状态中发挥作用的薄薄的灰质带。作者使用一种称为立体定向的计算机引导技术，将电极插入扣带回，然后用电流烧灼组织。根据精神科医生的判断，扣带回切开术使略超过三分之一的患者取得了显著的临床改善；另有四分之一的患者可能对手术有反应。诚然，结果并不出色，但所有哈佛患者都患有对所有其他可用疗法都无效的严重疾病。在这种人群中任何良好的结果都可能具有重要意义，研究人员认为他们的结果足以保证进行更大规模的扣带回切开术试验。
这项研究揭示了现代精神外科的什么信息
然而，尽管采用了高科技方法，哈佛的这篇论文至少可以说看起来有些不合时宜。在今天的医学文献中找到一篇鼓吹精神外科优点的论文，就像找到一篇提倡放血疗法的论文一样。现代神经外科医生为了治疗精神疾病而破坏正常的脑组织？借用塞缪尔·约翰逊的话来说，这就像一只狗用后腿走路一样——问题不在于它做得有多好，而在于为什么要尝试。尽管神经外科享有崇高的声誉，但它仍是一项粗糙的工作，即使——或者说尤其——对于一个神经外科医生来说，而我已经从业十年了。当在手术台上看到暴露的脑组织时，我感觉自己像是要用电锯修理一台电脑。活体大脑具有一种超现实的脆弱性；它瓷器般的表面布满了精致的动脉，它们最初是粗大的血管，但很快就分支成越来越细的线。看着大脑的表面，就像看着一座大城市的卫星照片——人们立刻感觉到一种远比肉眼可见的更复杂的功能。认为像强迫症这样复杂的大脑功能紊乱可以通过烧灼额叶中的孔洞来治愈，这看起来就像通过用卷发棒烧灼软盘来恢复丢失文件一样荒谬。但经验表明，如果操作正确，并且针对合适的患者，这种损伤确实有效。
围绕精神外科的伦理争议
精神外科起源于1890年，当时瑞士精神病学家兼外科医生哥特利布·伯克哈特试图切除精神分裂症患者大脑的部分大脑皮层。他的受害者，以前焦虑不安，饱受暴力幻觉折磨，手术后变得更加平静。然而，伯克哈特的手术并没有给他的同事留下深刻印象，欧洲医学界的强烈抗议阻止了它的进一步使用。精神外科在葡萄牙20世纪30年代中期再次卷土重来；此后不久，神经学家沃尔特·弗里曼热情地将其引入美国。精神病学家开始相信弗里曼的宣传炒作，绝望的精神病患者家属开始为他们所爱的人寻求手术。第二次世界大战期间，数千名因战争疲惫的退伍军人挤满了本已不堪重负的医院，美国对精神卫生保健的需求增加。在这种背景下，精神外科成为一种标准疗法。在精神外科吸引医学主流注意力的20多年里，也许有多达35,000名患者接受了某种形式的精神外科手术。但正如伯克哈特几十年前发现的那样，医学界无法长期忽视围绕精神外科手术的伦理泥潭。20世纪50年代，精神外科的日益普及引发了一场全国性的辩论，争论对最脆弱的患者造成不可逆转的脑损伤的道德问题。虽然这场辩论在学术界一直持续到20世纪70年代，但1954年氯丙嗪镇静剂的引入使许多关于精神外科的担忧变得毫无意义。有了有效的化学疗法，精神病学家很快转向药丸而不是手术刀，并停止将患者转介进行手术。一些中心在这里和欧洲继续对极少数患者使用改良形式的精神外科，直到20世纪80年代，因此精神外科作为一个专业从未消亡——尽管精神外科作为一个行业确实消亡了。
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扣带回切开术能否复兴精神外科的遗产？
精神外科是否应该从实验领域回归，再次成为主流治疗方法？我们是否应该重新打开这个伦理上的潘多拉魔盒？正如科斯格罗夫的报告所示，有些人认为我们应该。数百名严重丧失能力的人在所有其他治疗方法，包括药物、电击和心理治疗都失败后，手术成为他们唯一的选择。扣带回切开术最能帮助的疾病——重度抑郁症——可能会危及生命。如果精神外科有效，难道不应该使用吗？成功复活已绝迹的脑部手术有一个最近的先例：治疗帕金森病的苍白球切开术。在这个手术中，苍白球的一部分，也就是大脑核心中控制肢体协调的一团组织，被手术切除。这个手术在技术上与扣带回切开术相似，并且在过去几年中经历了复兴。在L-多巴（一种替代大脑化学物质多巴胺的化学物质）被发现之前，外科医生通过苍白球切开术和许多其他破坏性手术来缓解帕金森病的震颤和僵硬。在L-多巴引入之后，外科医生在帕金森病治疗中的作用减弱，这些手术很快就相对废弃了。虽然L-多巴确实彻底改变了帕金森病的治疗，但这种药物对少数患者无效。还有一些患者对药物治疗有反应，但几个月或几年后又产生了耐药性。随着神经科医生积累了更多帕金森病药物治疗的经验，他们意识到单纯的药物治疗无法控制疾病。对替代疗法日益增长的需求重新激发了对苍白球切开术的兴趣，一些医疗中心开始再次尝试。由于今天的图像引导苍白球切开术可以比以前任何时候都更精确地完成，现代手术结果非常出色，苍白球切开术目前已在全国范围内普及。但复活苍白球切开术，一个没有历史包袱的手术，简直是小菜一碟。要在自己的领域取得类似的成功，现代神经外科医生必须克服精神外科的黑暗历史——这是一项相当艰巨的任务。
脑白质切除术挥之不去的耻辱
回望今日，精神外科被视为一场不折不扣的精神健康浩劫，由公共精神病院昏暗诊所里偷窃思想的江湖郎中所为。它将永远与其鼎盛时期的代表性手术——可怕的前额叶脑白质切除术——同义。在传统的脑白质切除术中，神经外科医生在患者头两侧耳道上方和前方颅骨上打孔，然后将一把称为白质刀的扁平刀插入额叶约两英寸深。通过在脑内上下扫动白质刀，外科医生将额叶的前端，即所谓的前额叶区域，与大脑其余部分切断。与苍白球切开术和扣带回切开术半英寸的损伤相比，脑白质切除术切除的脑部区域相当于一个橙子的横截面。这种技术很快被一种更快，尽管有些更血腥的前额叶破坏版本所取代。第二次世界大战前，脑外科医生——即使在今天也并非随处可见——相当稀缺；这种缺乏外科专业知识阻碍了精神外科的更广泛使用。为了摆脱对手术医生的需求，弗里曼开始尝试由意大利的Amarro Fiamberti发明的经眼眶方法。（此时，弗里曼在传统脑白质切除术中的外科同事詹姆斯·瓦茨结束了他们的合作，称经眼眶手术风险太大。）在弗里曼改良的手术中，脑白质切除术医生将冰锥（是的，就是冰锥）插入上眼睑下方，然后用木槌重击几下，将其向上推入额叶。然后，锥子被扭动和晃动，从而搅乱前额叶。冰锥脑白质切除术可以由任何胆大的人进行，更好的是，它可以在任何地方进行。弗里曼随身带着他的冰锥，有一次在汽车旅馆的房间里实施了一次脑白质切除术。作为一种便宜的门诊手术，冰锥脑白质切除术成为全国各地州立医院常见的精神外科选择。
精神外科的黑暗面与脑白质切除术的衰落
20世纪50年代末，脑白质切除术的普及程度下降，自弗里曼于1967年进行最后一次经眶手术（以患者死亡告终）以来，这个国家就再也没有进行过真正的脑白质切除术。但是，围绕脑白质切除术的神话仍然渗透在我们的文化中。就在去年，这个手术在电视节目《芝加哥希望》中出现。我们很少有人真正见过脑白质切除术的患者，但我们都知道会发生什么——或者至少我们认为我们知道。谁能忘记《飞越疯人院》中那个刚被切除大脑的杰克·尼科尔森空洞的眼神？根据普遍的观念，最好的情况下，那些比较幸运的受害者恢复得足以像失禁的僵尸一样四处游荡。虽然有些患者确实落得如此下场，甚至更糟，但僵尸刻板印象更多地源于好莱坞虚构，而非医学现实。脑白质切除术在20世纪50年代达到顶峰，而不是在中世纪。虽然我们当时在生物伦理方面可能有些挑战，但我们也不是尼安德特人。如果脑白质切除术产生大量白痴，它不可能存活20年。事实上，在那些通过正规测试测量术前和术后智力的情况下，一项合格的脑白质切除术并未影响智力，在某些情况下甚至有所提高。
高科技应对旧挑战
毫不奇怪，这项手术确实有令人不安的副作用。患者常会遭受重大人格改变，变得冷漠，容易出现不当的社会行为，并沉迷于自己的排泄习惯。他们会讲无聊的笑话，卫生习惯差。术后死亡虽然不常见，但确实发生，而且可能很可怕。但所有这些问题都必须置于那个时代的背景下：在1940年代，任何疾病的脑外科手术都非常危险。我们很容易忘记媒体最初曾将精神外科誉为医学奇迹。脑白质切除术的声誉曾一度如此之高，以至于诺贝尔委员会于1949年将医学和生理学奖授予其发明者，葡萄牙神经学家埃加斯·莫尼兹。但在这项认可不到十年后，脑白质切除术就消亡了，其记忆也被妖魔化。这项手术声誉扫地有许多原因。首先，脑白质切除术从未有科学依据。莫尼兹是在1935年伦敦的一次神经学会议上，听了耶鲁大学两位医生富尔顿和雅各布森的报告后，突然有了这个想法。这两位美国人描述了两只黑猩猩贝基和露西，它们在额叶切除后变得异常平静。这一单一、几乎是偶然的观察促使莫尼兹回到家并立即开始人体试验。他认为进一步的动物研究将毫无用处，因为不存在精神疾病的动物模型。为什么他拒绝进一步的动物实验，却仍然将富尔顿和雅各布森的这份微小报告视为一次虚拟的顿悟，这仍然是个谜。莫尼兹刚刚经历了一场关于他发明脑血管造影术的激烈优先权之争，他可能急于进行人体试验，以便最早宣称拥有脑白质切除术的权利。额叶与情绪和智力功能障碍的关联，即使在1935年，也绝非激进的想法。低等哺乳动物的额叶小得几乎可以忽略不计；即使是黑猩猩和大猩猩的额叶也相当小。另一方面，在人类中，额叶几乎占大脑（或高级脑）的三分之二。由于精神疾病是人类特有的疾病，对额叶进行治疗性手术攻击似乎相当合理。莫尼兹随后创造了一个关于大脑中异常稳定通路的花哨理论，以证明他的手术是合理的。他推断，切断大脑纤维可能会中断精神病患者异常的大脑回路，使他们摆脱无休止的沉思循环。从那时起，再也没有提出更好的脑白质切除术理由。然而，只要手术有效，缺乏科学依据并不会判处一项手术死刑。许多好的手术，包括苍白球切开术，其起源都可以追溯到伪科学或偶然发现。但脑白质切除术曾经是一项好的手术吗？我们已经有半个世纪的时间来研究它，但我们仍然不确定。不幸的是，脑白质切除术医生在对他们的数据进行全面、长期分析方面表现不佳。受人尊敬的莫尼兹常常在手术后只随访他的病人几周。四处奔波的弗里曼在全国各地进行了数百次冰锥手术，但直到他生命的尽头才了解到他们中大多数人的情况。即使在那时，他的评估也显得模糊和缺乏说服力。
脑白质切除术对精神分裂症患者的误导性使用
多年来发表的数十项脑白质切除术研究只得出了一个确定的结论：精神分裂症患者术后不会好转。这很讽刺，因为他们是第一批接受精神外科手术的人。我们现在对这种治疗无效的原因有了一点了解。与抑郁症和躁郁症是情绪障碍不同，精神分裂症是一种思维障碍。而脑白质切除术改变的是情绪状态，而不是认知能力。大多数脑白质切除术医生对什么是好的结果有着模糊和家长式的看法。结果通常由精神病医生、家属或机构看护人来判断；患者对手术看法的详细调查很少出现在精神外科文献中。这似乎很奇怪，因为一个由外部人员判断为治愈的结果，患者可能不这样认为。患者，尽管内心痛苦，是否因为他不再攻击护理人员，或者因为他现在可以安静地坐几个小时而不再尖叫，就被治愈了呢？仔细阅读弗里曼更详细的病例史表明，一些患者甚至一开始就不认为自己有病，尽管他们意识到自己的行为困扰了他人。
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脑白质切除术同意书背后的担忧
脑白质切除术消亡的最重要因素可能在于其深刻的生理和形而上学上的丑陋。不止一位经验丰富的专业人士在观看弗里曼用冰锥敲裂患者眼眶骨时呕吐或昏厥。此外，未来的患者常常需要被强行拖到手术室或诊所。在与瓦茨合著的教科书《精神外科》中，弗里曼坦率地描述了他获取脑白质切除术同意书的非正统方法。有时，需要强制镇静以防止患者在最后一刻退缩。弗里曼的里程碑式著作还指出，如果患者情绪过于紊乱而无法签署同意书，则近亲可以代为同意。他没有详细说明一个人需要紊乱到何种程度才能放弃拒绝脑白质切除术的权利。弗里曼从未考虑过亲属可能同意解剖其亲人额叶的动机并非完全正当的可能性。然而，田纳西·威廉姆斯（Tennessee Williams）却毫不费力地构想出这样一个恶毒的场景。在他的剧作《去年夏天》中，维纳布尔太太命令她的侄女凯瑟琳接受脑白质切除术。凯瑟琳对维纳布尔太太已故儿子塞巴斯蒂安的变态行为知道得太多了。在狮子山疯人院接受了适当治疗后，谁会相信这个可怜的孩子呢？怀疑很少有真正的家庭会在代为同意脑白质切除术背后有如此奇特的动机，尽管即使是世俗的动机也可能是不合法的。授权脑白质切除术将一个爱争吵的人变成一个安静的人，这是否正确？或者阻止每个人——除了患者本人——都厌恶的行为？回想起来，真正的问题不是脑白质切除术为什么会消亡，而是它为什么能存活这么久。答案很简单：沃尔特·弗里曼。脑白质切除术成为他的事业，他的使命，他以无限的热情传播精神外科的福音。他优雅的举止和弗洛伊德式的山羊胡使他看起来像一位享誉世界的心理治疗师。最终，他的意志力再也无法对抗脑白质切除术日益增长的伦理反对和药物竞争。弗里曼尽力坚持下去，但毫无用处。
现代精神外科与其多舛的过去有何不同
现代精神外科没有弗里曼那样的传道者来传播其信息，因此它必须仅仅依靠自身的优点生存。时间会证明它能否成功。有充分的理由认为这个领域可以复兴。首先，像磁共振引导下扣带回切开术这样的现代手术与过去丑陋的脑白质切除术几乎没有相似之处。计算机引导的、铅笔芯粗细的电极可以以毫米级的精度造成微小损伤，取代了冰锥和白质刀。手术现在只在精密的无菌手术室中进行，而不是在汽车旅馆房间或县医院的后屋。像科斯格罗夫这样的现代神经外科医生对待他们的手术，不是作为狂热的信徒，而是作为持怀疑态度的科学家。弗里曼的强迫性同意书也已不复存在；如今，多学科委员会严格地对每个患者进行个案审查。而且除了患者本人，没有人可以同意进行扣带回切开术——哈佛的研究中没有涉及维纳布尔夫人这样的人物。与弗里曼时代四处游荡的脑白质切除术医生不同，现代精神外科医生会密切跟踪他们的患者多年，并对他们进行详尽的测试。
精神外科研究中缺失的患者视角
但仍然存在两个问题。首先，科斯格罗夫的报告，与早期的精神外科研究一样，没有提及患者对其手术的看法；它只详细描述了他们的精神科医生怎么想。患者甚至不能主动要求这种手术；只有在精神科医生同意的情况下才会提供手术。在其他改善生活质量的手术中——例如面部拉皮、椎间盘突出手术切除、选择性关节置换——患者直接联系外科医生，要求手术，然后亲自决定术后结果是否满意。骨科医生不会问内科医生膝关节置换是否缓解了患者的疼痛。那么，为什么我们必须依赖精神科医生来告诉我们患者在扣带回切开术后是否不再感到抑郁呢？其次，扣带回切开术的科学基础并不比脑白质切除术更牢固。扣带回切开术于1952年首次实施，作为脑白质切除术的改良版本，其依据是弗里曼的观察：当扣带回附近的纤维被切断时，脑白质切除术患者似乎心理紧张感减轻。这条脑组织带被认为是边缘系统（一个涉及情绪行为的原始区域）和额叶（理性和判断的所在地）之间的通道。但我们缺乏对扣带回功能更详细的理解。因此，扣带回切开术的学术渊源可以追溯到黑猩猩贝基和露西。
重建精神外科声誉面临的挑战
精神外科永远不会像20世纪40年代和50年代那样普及。最顽固的慢性致残精神疾病——精神分裂症——无法通过手术治疗。抑郁症虽然很常见，但通常对许多优秀的药物疗法有反应，必须首先尝试这些疗法，因此很少有患者适合手术。而强迫症患者通常对非手术治疗有反应。因此，可能从扣带回切开术中受益的患者群体将始终相当小。此外，很少有大型医疗中心能够调集精神科、生物伦理学和外科资源来正确执行和评估该手术。然后，还有一个棘手的公共关系问题。无论他们的手术多么精细，现代精神外科医生仍将被视为脑白质切除术医生。这可能是一个不公平的标签，但很难摆脱。一个更大的担忧可能是公众根本不关心。在弗里曼时代，社会为收容和照顾大量精神病患者买单，使精神疾病成为头等公共卫生问题。这可能就是为什么没有人费心询问患者对手术的看法——脑白质切除术医生不是在治疗患者，而是在处理一场国家危机。由于脑白质切除术确实使患者更容易照顾，甚至使许多人摆脱了机构和公共福利，因此精神外科医生很好地服务了国家利益。弗里曼承认，脑白质切除术医生常常将社会需求置于个人需求之上，他认为患者拥有一个能够进行基本行为的简化智力，总比拥有一个混乱复杂的智力要好。社会可以容忍卑微的劳动者，但它有理由不信任疯狂的思想家。脑白质切除术的目标不是控制疾病，而是控制患者。有些人会争辩说，我们目前大量使用精神药物同样存在缺陷，因为我们并没有让患者变得更好——我们只是成功地阻止他们打扰我们。
精神外科和精神健康治疗的未来
作为一个国家，我们应该认真质疑最近在精神健康领域所做的一切努力。在过去的三十年里，精神疾病患者被“字面意义上地”抛弃街头。精神病院消失了，许多私人健康计划现在拒绝支付精神治疗费用。在我们过于严厉地评判过去的脑白质切除术医生之前，我们应该走到最近的下水道口，看看我们今天是如何应对精神健康危机的。艾滋病和乳腺癌等备受关注的疾病占据了头条新闻和联邦研究预算，使得许多精神疾病患者在无声的孤独中遭受痛苦。因此，现代精神外科医生在寻求解决一个困难问题时是勇敢的。通过努力将最好的神经外科技术带给一群希望破灭的患者，他们冒着被那些只看到精神外科过去而非其潜力的嘲笑的风险。我祝他们好运。鉴于历史的教训，他们肯定会需要它。
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