担架上的中年女子颤抖着，停了下来，然后又开始颤抖。仿佛体内有一个警报器无法关闭。
“我身体很健康，”凯莉一边打着哆嗦一边半开玩笑地说。“甚至还遵循了指导，今天做了生日前的结肠镜检查。但看起来我停不下来颤抖。”
护士的初步诊断记录写着：“今天在飞机上出现颤抖、寒战、恶心和心悸。” 我心想，这描述真是毫无特异性。
凯莉的心率达到每分钟 120 次，这属于异常快速，但她的血压和体温都正常。至于她的病史，她只服用他汀类药物来控制胆固醇。确实，她身体状况良好。
“你在飞机上吃了什么？”我问。
我给医科学生的第一条规则是：“永远、永远不要问他们吃了什么。”人类总是会吃点什么，这使得最后一餐成为新症状的诱人嫌疑对象。很久以前的一次失误是相信一位患者对我说：“医生，这种心灼热是吃烤猪肉三明治引起的。” 那确实是她的心脏有问题——是心脏病发作，而不是灼热。
但飞机和轮船可能潜伏着传播迅速的诺如病毒和细菌毒素，它们会引发食物中毒的痛苦。
“就吃了一些饼干，”她回答。“消化科医生告诉我在结肠镜检查后要少吃点。”
我按压她的腹部。“感觉怎么样？”我问。
结肠镜检查的罕见但可怕的并发症是穿孔。腹膜用双层包裹着肠道；想象一下肠道被包裹在一个薄薄的、润滑的玻璃纸袋里，使其能够顺畅地相互滑动。但如果戳破结肠，逃逸的内容物——细菌、消化液甚至血液——就会泄漏到这两层之间的空间，引起腹膜炎几乎瞬间的疼痛。
“当我按压我的腹部时，不是太糟糕，”她回答。“旅程过半时开始痉挛。到了酒店我开始头痛，手指刺痛，心跳加速得我以为要晕倒了。我非常口渴。情况没有好转，所以我叫了救护车。”
“结肠镜检查是在飞行前多久做的？”
“大约三个小时。”
“他们做了活检吗？”活检会增加穿孔的几率，这是可以预料的。
“没有。我的医生说我可以飞行。”
一位身体健康的女士在结肠镜检查后三小时乘坐飞机。飞行到一半时，她出现寒战和恶心，但没有呕吐、腹泻或发烧。是结肠镜检查引起的穿孔吗？快速传播的飞机病毒？还是其他什么？
这是反应过度吗？
凯莉温和的腹部检查并没有表明穿孔那样严重的症状。一次快速的 X 光检查显示她的膈肌下方没有空气，有效地排除了这种情况。但寒战——寒战——表明血液中有细菌，即使没有发烧。我告诉自己，寒战就是寒战。我输入了血液培养、尿液分析和一系列其他检查的医嘱，瞥了一眼心率监视器，这提醒我凯莉的心率没有下降。为了万无一失，还输入了静脉注射广谱抗生素和两升生理盐水的医嘱。不管飞机和结肠镜检查如何，肺炎或肾脏感染随时都可能发生。
一个小时后，夜班医生艾莉森接手了我的班。那时，凯莉的白细胞计数和乳酸（都是感染指标）都正常了。尿液分析和胸部 X 光检查也都很干净。
“一个健康的女人，”我告诉我的同事，然后回顾了她的情况。
“看看她的症状如何发展，如果情况没有改善，也许需要住院治疗败血症或菌血症？”她问道。
“听起来合理，”我有些犹豫地说。“到目前为止，没有感染源。天哪，到目前为止，甚至没有发烧。我可能过度诊断了。”
“没关系。我会留意她的，”艾莉森安慰我说。
在我离开后，事情变得有趣起来。正如艾莉森第二天回忆的那样，凯莉的体温飙升到 103 度。然后她开始抱怨“像胀气一样”的下腹部疼痛。再次检查时，她肚脐下方两侧都有一些触痛。鉴于新的发烧高峰，艾莉森决定将凯莉收治到内科，继续抗生素治疗，直到血培养孵育 48 小时。她还订购了 CAT 扫描来检查腹痛加剧的原因。
“天哪，CT 结果出来时我太惊讶了，”艾莉森说。
一阵恐惧掠过我。“是什么？穿孔？”
“不。阑尾炎。”
“什么？”我结结巴巴地说。“这完全说不通。寒战，可能的菌血症，在她感到腹痛之前？”
“CT 不会撒谎，”她说。
阑尾炎通常不是这样的。几代医学生都会牢记它经典的诊断过程：疼痛始于肚脐周围。然后，几个小时后，它似乎会转移到右下腹。
实际上，并没有转移。最初的疼痛源于阑尾试图爆炸。
阑尾悬挂在盲肠上，也就是结肠开始的地方，它是一个中空的管道，分泌相当多的粘液。如果堵塞了这个管道，它就会开始肿胀。这种扩张会触发一个原始的肠道疼痛信号，该信号被感知在肚脐周围。随着肿胀加剧，血液供应被切断，滞留的细菌穿透肠壁，引起炎症。腹壁的局部疼痛纤维被激活，使得疼痛看起来像是转移了。阑尾最终会破裂，将脓液和细菌释放到腹腔，进而释放到血液中。如果发展到那一步，你就大麻烦了。但这需要时间。
充斥二氧化碳
那天晚些时候，我停下来向我的朋友福雷斯特·曼海默（Forrest Manheimer）请教，他是一位世界级的胃肠病专家。
“我告诉人们不要当天乘坐飞机，”他说。“我们向结肠充入二氧化碳，以便用内窥镜更好地观察其褶皱。所以你已经充气了，然后在上去的时候会变得更充气。现在你的结肠的某些部分会膨胀到正常直径的两到三倍。如果有活检留下的薄弱点，你就会遇到麻烦。
“我们都习惯耳朵会‘爆’一下，”他说。“这是你真正不想‘爆’的一次。”
“但她没有穿孔。你认为充气引发了阑尾炎吗？”我问他。
他笑了。“让人不得不想。”
在巡航高度——35,000 英尺——商用飞机通常增压到相当于海拔 6,000 到 8,000 英尺。如果你曾经想过为什么薯片袋在飞机上会鼓起来，那么波义耳定律（该定律表明气体的体积与压力成反比）可以预测这些奇多周围的空气会膨胀约三分之一。
这就是我认为凯莉发生的事情：她的结肠被二氧化碳充胀，在盲肠周围聚集了气体。然后，充斥二氧化碳的盲肠上升到相当于海拔 8,000 英尺的高度，进一步扩张，连同阑尾一起膨胀。突然的拉伸使得阑尾的粘膜壁比“自然”肿胀时更宽更深的撕裂，将细菌直接泵入血液。细菌毒素引发了凯莉在飞行中感受到的寒战、恶心和心悸。与此同时，阑尾也开始走向腹膜炎和穿孔的旅程。
我们的外科医生切除了凯莉的阑尾。幸运的是，它没有穿孔。第二天，血液培养都迅速呈阳性，证明一大批肠道细菌一定进入了她的血液循环。
波义耳定律击碎了我对海平面世界的确定性。早期阑尾炎引起菌血症非常罕见，我们很少进行血培养。这通常是晚期并发症。这要归咎于进化，给了我们一个带有自毁机制的附属物——但也许是我们未能预料到充满气体的、在空中飞行的结肠。
