一声巨响，爆炸瞬间焚烧空气、飞溅金属、烧灼血肉。简易爆炸装置 (IED) 爆炸后的几毫秒，迫击炮弹爆炸后的一眨眼，一道超压波吞噬了人体，接着一道欠压波迅速随之而来并消失。耳膜破裂，血液中出现气泡，心跳减慢。一名士兵——或一名平民——在没有受到任何穿透性创伤的情况下，仍可能在爆炸中幸存，并被诊断出最糟糕的疾病：创伤性脑损伤 (TBI)，伊拉克战争的标志性损伤。
但就在爆炸释放混乱的瞬间，它也启动了历史上最有组织、最复杂的创伤护理。在数小时内，一名士兵可以被空运到最先进的野战医院，安置在飞行重症监护室中，并在千里之外接受持续的重症监护。（在越南战争期间，获得这种程度的治疗平均需要 15 天。而今天，军队可以在 13 小时内提供。）英勇的措施可能会带来前所未有的生存率，但也伴随着一个严峻的后果：没有其他战争像这样造成如此多的严重残疾退伍军人。士兵们在某些脑损伤中幸存下来，只有脑干完好无损。
尽管五角大楼以安全问题为由，尚未公布脑损伤士兵的硬性数据，但脑损伤专业人员对来自其他军事相关来源（如国防和退伍军人脑损伤中心、国防部和退伍军人事务部 (VA)）的报告数字范围表示担忧。一位来自 VA 的专家估计，未诊断出的 TBI 数量超过 7,500 例。近 2,000 名脑损伤士兵已经接受了某种程度的护理，但 TBI 患者——被简化为缩写的个体——仍在不断涌现。
“我们每个月大约有 300 架直升机降落，都带着不同程度的创伤，”伊拉克巴拉德美国空军战区医院的指挥官、骨科医生 Elisha Powell 博士说。该医院被形容为“加强版战地医院”，大多数严重脑损伤患者都在那里接受治疗。
在巴拉德空军基地接受治疗的士兵有 96% 的机会存活；每个月都有数百人通过这里。我问杰拉尔德·格兰特博士，他是伊拉克为数不多的神经创伤外科医生之一，医院是如何让病人活下来的。
他告诉我：“这很复杂，因为它不仅仅是医学上的进步。”“这场战争与众不同之处在于空运系统非常出色。能够让一个人非常快速地进入您的护理机构，并且有许多前线外科医生和专科医生离前线如此之近，这在这个战区是一个新颖的概念。”
受伤的士兵一到巴拉德的直升机停机坪，就会立刻被卷入一场重症监护的旋风。这是世界上唯一一家急诊室，多达 10 名外科专家全力以赴地抢救生命。患者被接上静脉注射和导管，进行 CT 扫描和 X 光检查，然后被送上手术台——医院的最佳时间是 18 分钟。头颈部团队处理他们的创伤，而心胸外科医生和血管外科医生则在胸部进行手术。他们与泌尿科医生肩并肩工作，泌尿科医生则与总创伤外科医生擦身而过，总创伤外科医生则在骨科医生钻入外部固定器发出的嗡嗡声中协调一切。这里拥挤不堪。这里很热。
在拥挤喧嚣中，医生们正在突破医学的界限。他们正在使用成箱的血友病药物 Factor VII，这种药物尚未获批用于创伤治疗，但在止血方面却是一种奇药。每瓶 3000 美元，每次两瓶的剂量，与恢复关键阶段的费用相比，这个价格只是九牛一毛，而恢复关键阶段的费用在未来几周内很容易超过一百万美元。根据一位诺贝尔经济学奖得主和一位哈佛大学预算专家的说法，脑损伤士兵的终身护理费用可能达到 350 亿美元。
如果诊断结果证实是与爆炸相关的脑部创伤，神经外科医生将根据可观察到的创伤迹象采取行动。根据爆炸中脑部是被拉扯、推挤、扭曲还是刺穿，神经外科医生可能会选择进行大手术。
“我们的口号是‘要么大干一场，要么回家’，”格兰特说，“我们真的想做我们知道对他们有益的决定性手术。”
几分钟之内，外科医生会将颅骨锯成两半，并丢弃受损部分。以后会有塑料替代品在等待。弹片被切除，脑组织肿胀，头皮被拉紧并缝合回膨胀的脑部。由于外科资源丰富，在美国任何一家综合医院需要数小时的手术，在巴拉德的医生可能只需 30 分钟。“我们医院能力的关键在于吞吐量，”鲍威尔说，“我们必须不断地运作。那些会让大医院不堪重负的事情不会让我们不堪重负。在最糟糕的事件中，我们在 90 分钟内接收了 35 人，全部由直升机运送，都带着可怕的伤势。”
“有些软组织创伤，我们没有头皮，没有眼睛，也没有颅底，”格兰特说，“我们必须在一次手术中以某种方式急性治疗。”
许多在巴拉德接受治疗的士兵不会记得曾在那里。离开前线医院后，他们被装载到一架巨大的 C-17 货机上，这架飞机经过改装，可以容纳一个完整的重症监护室——多达 8 名重症监护患者和 27 名非重症担架患者。它基本上是一个嗡嗡作响的飞行仓库，里面挤满了身穿盔甲的临床医生和便携式生命支持设备。每个被称为重症监护空中运输团队的团队都由一名重症监护医生、一名重症监护护士和一名呼吸治疗师组成。空军中有 249 个这样的团队，为所有军种提供服务。
五小时后，C-17 降落在德国拉姆施泰因空军基地。通过卫星追踪系统预先准备，兰茨图尔地区医疗中心（就在拉姆施泰因高速公路对面）的医生们已经对任何患者的治疗需求有了很好的了解。在巴拉德，外科医生没有时间检查医疗记录或预先指示，因此不惜一切代价挽救每条生命。但这在兰茨图尔并非如此。除了作为过渡设施，兰茨图尔也恰好是家属可以就亲人的命运发表意见的地方。
兰茨图尔神经外科前主任吉恩·博尔斯医生说：“你可以看着一个人，就知道他们活不下去了。当你看到这种情况时，你会直接告诉家人。但很多时候，你了解得不够。在军队里，你不会质疑，你只会救命。我当时在那里，我们的行动方式就是维持他们的生命，让他们活着回到美国。”
格兰特解释说：“我们与伊拉克当地家属的联系非常罕见，因为沟通实在太困难了。家属可以在德国与患者见面。他们会在那里为患者做出决定，无论患者是否有预立医疗指示，他们都可以在那里撤回护理。”
当退伍军人彼得·里德的妻子米歇尔·里德与兰茨图尔的一名医生谈论她的丈夫时，她惊讶地得知他在2004年5月2日的一次袭击中幸存下来。她收到一些与他一同服役的朋友的葬礼通知后，曾担心他已经去世。海军工程兵彼得·里德是伊拉克拉马迪遭受迫击炮弹袭击的三名严重受伤军人之一。那次袭击造成30人受伤，6人死亡。
“他们首先告诉我他失去了一只眼睛，而且他的大脑正在出血，”她说，“但后来他们说他们认为他活不下去了。”
米歇尔要求把电话放在彼得的耳边，她告诉他坚持住，她想看到他好起来。那天晚些时候，彼得从昏迷中醒来，睁开眼睛，问护士什么时候能见到他的妻子。医疗团队立即将他空运回美国，与米歇尔见面。
一旦部队返回华盛顿特区的沃尔特·里德陆军医疗中心或马里兰州贝塞斯达的国家海军医疗中心，这种积极的护理水平仍将继续。在沃尔特·里德，部队接受旨在帮助他们恢复独立的强化治疗。里德被转移到贝塞斯达，米歇尔在那里等他。
“当他们让我见到他时，我崩溃了，”她说，“当他们拉开床单时，我能看到他开放的伤口。他什么也没说——只是紧紧握住我的手。”
在贝塞斯达的重症监护室里，医生告诉米歇尔，她的丈夫康复的几率只有1%，如果他幸存下来，也将处于植物人状态。
“我哭了，我祈祷了，我咒骂了，我尖叫了，”米歇尔说，“几天后，皮特把头转向我，说：‘够了。我会好起来的。’”
从沃尔特·里德出来，士兵们会被分流到全国各地的VA 多重创伤中心，在那里艰苦的康复工作才真正开始。（全国只有 4 个多重创伤中心和 21 个指定的多重创伤康复点，对于如此众多的受伤士兵来说，这个数字少得可怜。）几周前，一名军士长可能还在进行复杂的战术行动；在多重创伤病房里，他最大的挑战可能只是抬起头离开枕头。另一名有序列问题士兵可能会在康复室里尝试拆卸化油器。然后，同一名士兵可能会被带去物理治疗，进行平衡训练。由于大脑的复杂性，每一次损伤都会带来其独特的一系列挑战。
明尼阿波利斯多发性创伤中心的心理学家罗斯·柯林斯博士说：“所有多发性创伤中心都为患者提供高度个性化的护理。”“我的职责之一是减少阻碍您参与康复的障碍。”解决问题的不仅仅是士兵。“我的部分工作是帮助他们的家人，”她说，“你们如何从这一切中找到积极的意义？你们如何哀悼模糊的失落？在某种程度上，家庭成员会为死亡的可能性做准备，但他们不会为严重残疾的可能性做准备。在现实世界中，谁会考虑创伤性脑损伤对一生的影响呢？”
在佛罗里达州坦帕的多发性创伤中心，米歇尔对丈夫的状况有了更清楚的了解。他到达中心时头皮上缝了上百针，失去了一只眼睛。外科医生切除了他部分胃部肌肉以及部分髋骨，并将它们移植到他的右腿。米歇尔可以接受他的身体损伤，但TBI（创伤性脑损伤）带来的性格改变让她觉得丈夫完全变成了另一个人。彼得右额叶的损伤导致了严重的冲动控制和推理问题。
“刚开始的时候，彼得会扔尿壶，掐住别人的喉咙，”米歇尔说，“他以为自己还在伊拉克，甚至试图用笔戳瞎他剩下的一只好眼睛。他永远都不能单独留着。”
在明尼阿波利斯退伍军人事务部的多发性创伤病房里，墙上装饰着军徽，气氛异常平静——这在脑损伤治疗中心是必需的。入口处前的彩色地板砖帮助那些不再能识别房间号的士兵。走廊和门口特别宽敞，所有家具都可以移动，甚至浴室设施也对截肢者友好。该病房最近经过重新设计，完全专注于治疗。像巴拉德、兰茨图尔和沃尔特·里德一样，多发性创伤中心代表了研究和资源的巅峰，是许多私人医院所向往的护理水平。该病房的患者代表着世界上最复杂的治疗挑战。
在那里，我遇到了一位年轻的士兵，他接受了军队的全面服务。他曾被炸得支离破碎，又被重新组装起来，但还没有完全恢复。他的左上部头骨缺失，等待新的颅骨板，其余部分则点缀着簇状的黑发和弹片留下的凹痕。他没有两肢，而是装了假肢——一条手臂，一条腿。他身体可见的部分布满了新鲜的皮肤移植，使他看起来不均匀，像是拼凑起来的。在某些方面，他看起来不太可能存活，但因为他能说话、互动和行动，他是一个成功的故事。而那个停在大厅角落里我没有见到的家伙，情况就不那么好了。他从头到脚裹着厚厚的白色毯子，只有嘴巴和一只灰色的手露在外面。一根塑料管从他的嘴唇延伸到椅子后面；在我访问期间他从未动弹。从远处的一个房间里，另一位脑损伤患者的愤怒嚎叫打破了平静。当我经过那位士兵的房间时，我看到他坐在床边，挥舞着手臂推开试图帮助他的护士。行为爆发，特别是那些由躁动引起的，是脑损伤常见的副作用。
我们现在看来不可思议的事情，几年内就会变得司空见惯。根据近期退伍军人事务部（VA）的一份报告预测，全球反恐战争中40万退伍军人将申请残疾津贴。如此庞大的人数能否得到充分治疗？随着平民脑损伤的终身治疗费用不断上涨，当地社区是否为许多退伍军人将需要的复杂治疗措施做好了准备？
玛丽莲·普赖斯·斯皮瓦克（Marilyn Price Spivack）穿着高跟鞋和商务套装，不像一位摇滚明星，但在脑损伤专家领域，她正是这样的形象。她天生坚韧、大胆、充满活力。斯皮瓦克解释说，认知、神经行为和心理健康服务严重缺乏。军人会在一段时间内获得出色的护理，但最终，他们会回到自己的社区。
“军队在挽救年轻士兵并让他们度过急性康复阶段方面做得非常出色，”斯皮瓦克说，她在波士顿斯波丁康复医院与脑损伤人群合作。20世纪80年代初，她创立了脑损伤协会，如今这是TBI幸存者最重要的倡导组织。
“现在政府必须承诺帮助他们康复，但资源从何而来？作为脑损伤专业人士，我们知道全国许多地方都没有 TBI 服务，我们也意识到系统存在巨大的漏洞，”她说，“坦率地说，我对政府拒绝向 TBI 人群提供他们急需的支持感到沮丧和愤怒。”
斯皮瓦克并非言过其实；这些巨大的漏洞显而易见。许多州甚至没有一个脑损伤康复中心，而那些提供某种程度 TBI 治疗的州，很少能提供足够的帮助，以获得最基本的专业护理。对于急性后 TBI 康复，每天的费用可能超过一千美元，没有多少美国家庭能负担得起一个月的治疗费用，更不用说建议的至少 90 天。
早在 2006 年 7 月中旬，退伍军人事务部监察长办公室就承认患者和家属正面临严重的不足。现实是，在大多数州，基本护理水平根本就不存在。
军队并未预料到问题的严重性，现在他们正争相增设新的脑损伤项目和服务。患者和家属面临的问题包括与病例经理沟通不足或缺失、缺乏后续护理，以及被迫自费支付必要的治疗和药物费用。
医学研究所对TBI（创伤性脑损伤）项目和服务的评估读起来就像一份控诉清单。它得出结论：“寻找所需的服务，常常是压倒性的后勤、财务和心理挑战……急性后TBI服务系统的质量和协调仍然不足。”
小塞缪尔·雷耶斯在加入海军陆战队之前，从未听说过“创伤性脑损伤”这个词。作为一名在费卢杰附近机动路线上巡逻的机枪手，他深知肢体和生命的丧失。他经常目睹无法言喻的场景，然后他亲身经历了这一切。
2004年9月6日，雷耶斯和他的巡逻伙伴以及伊拉克国民警卫队成员乘坐一辆七吨重的补给卡车。一名自杀式炸弹袭击者驾车靠近卡车，引爆了其装载的C-4炸药和250毫米炮弹。爆炸将卡车炸得只剩下一根被嚼烂的传动轴。只有雷耶斯和另外四名海军陆战队员在袭击中幸存。
雷耶斯的身体在袭击中遭受了多种创伤。爆炸的冲击力将他的舌头撕裂成两半，并从肋骨到肚脐撕裂了他的腹部。他的双膝撞到金属障碍物，背部被弹片击中。他的左臂被炸开，骨头暴露在外。
“我记得醒来时，我躺在街上，热得像着火一样，”雷耶斯回忆道，“人们在跟我说话，问我听不懂的问题。有人告诉我我被一个简易爆炸装置（IED）击中了，我害怕了，因为我知道这意味着什么。”
雷耶斯无法猜到他的头颅内发生了什么。
像雷耶斯所受到的爆炸相关脑损伤可能导致多种 TBI（创伤性脑损伤）。首先是气压伤，身体承受着与深水下相同的压力。据推测，在此阶段，大脑的某些部分会几乎瞬间肿胀和减压，导致整个大脑出现一系列细胞缺陷。弹片和碎石等物体穿透颅骨，在颅骨壁内弹跳。爆炸的冲击力随后将个体撞向物体，如墙壁或屋顶，造成头部钝器创伤。最后，为了应对这些损伤，大脑释放出一系列神经化学物质的代谢级联，这些物质对脑组织具有毒性作用。雷耶斯没有穿透性碎片；他经历了四种爆炸损伤中的三种。
雷耶斯在军事医疗系统中的经历并不像大多数人那样顺利。医疗撤离直升机迟迟未到，所以他被卡车运到急诊室。在前往巴格达的路上，他的心脏停跳了两次。雷耶斯在模糊的绷带中醒来，周围都是其他受伤的士兵。那天晚些时候，他的排长从迷雾中出现，告诉他七个朋友在爆炸中丧生。他说，随行的伊拉克士兵也全部死亡。
“在那之前我已经失去了很多朋友，这又是一次巨大的打击，”雷耶斯说，“这种感受、听闻和知晓真是太糟糕了。”
中尉让雷耶斯独自承受悲痛，最终雷耶斯的思绪飘到了他自己的安康上。“那时一切都真的在走下坡路，”雷耶斯说，“我正在想我的军事生涯会怎样，或者我是否还能在其他地方找到工作。很难想到所有这些。”
受伤时，雷耶斯离退役只剩下两周服役期。他天生是个运动员，曾计划报考海军陆战队侦察部队（特种作战部队的一部分），然后进入军官候补学校。他梦想有一天能带领自己的排，然后一步步晋升，直到退休。当他无助地躺在伤员中时，他整个未来开始崩溃。
不到一天，雷耶斯就被送往巴拉德，在那里，一支重症护理空运队陪同他前往兰茨图尔。在那里，他恢复了足够的体力，得以抵达马里兰州贝塞斯达的国家海军医疗中心。
“我只是在贝塞斯达等待，”雷耶斯解释道，“那时我走得好一些了，但我仍然头痛很多，疼痛很多，视线模糊。”受伤前，雷耶斯视力完美；现在他戴眼镜开车。
住院几天后，雷耶斯被送往圣地亚哥附近的彭德尔顿营，他的父亲在那里第一次见到了他受伤后的样子。
“我很高兴看到他还活着，还能走路，但我知道有些地方不一样了，”老雷耶斯告诉我，“从他脸上的表情我能看出来，他一开始不认识我。”
雷耶斯陪同父亲回家休了三周病假。在军事精英治疗中心接受治疗的整个过程中，没有人向他提及创伤性脑损伤——最多讨论的是轻微脑震荡的可能性。与此同时，雷耶斯的注意力下降，耐受性低，而且他仍然摆脱不了可怕的头痛。他认为自己只是有点受惊，头很快就会好起来。
在家休养期间，雷耶斯没有告诉家人朋友他记忆缺失的事。起初，他谁也不认识。老雷耶斯越来越担心。
“我必须一直向他解释事情，”老雷耶斯说，“他会问我大家怎么样了，我必须告诉他他们是谁，以及他与他们有什么关系。”
雷耶斯笑着与高中同学和表兄弟们握手，相信他的记忆会被唤醒，但其他问题开始悄然出现。有一次，他开车送一位前女友上班，然后迷失了方向。他送她下车时，油箱是满的。几个小时后，他把车开进自家车道，油箱里剩下不到四分之一的油。雷耶斯也开始酗酒；这是唯一能缓解他头部剧痛的方法。
那年十月，当他回到彭德尔顿营时，雷耶斯抱怨个不停，但海军陆战队还是让他回去训练新兵。他认错枪械；他忘记了关于特殊战斗程序的细节。海军陆战队花了一个月才意识到雷耶斯已经不再是以前的雷耶斯了，但他表示，他们没有深入调查，而是简单地允许他在兵营里玩电子游戏虚度时光，而他的其他朋友则准备再次前往伊拉克。最终，在2005年6月，由于担心雷耶斯持续不断的头痛，一位平民医生对他进行了神经系统问题检查。那是雷耶斯第一次听到“脑损伤”这个词。
“我不知道脑损伤是什么，它是如何引起的，它会做什么，或者它会对我做什么，”雷耶斯说，“它只是另一个术语。他们告诉我，我必须一辈子都面对这些问题，我需要与它共存并找到方法来适应它。”
军队将雷耶斯直接送到了帕洛阿尔托的多发性创伤中心。“他们告诉我，他的轻微脑震荡没有他们想象的那么轻微，”老雷耶斯说，回忆起他与帕洛阿尔托治疗团队的第一次会面。该团队告诉父子俩，记忆损伤可能是永久性的，但儿子仍然可以通过严格的康复训练受益。
在帕洛阿尔托，雷耶斯花了一年多的时间重新学习。康复团队给了他一个手持式日程提醒器，在有约会时会发出蜂鸣声。他们教他冥想，希望缓解他的愤怒。他们向他讲解脑损伤知识，并警告他这可能会对他的社交生活造成困难。
雷耶斯目前被派回彭德尔顿营。他的主要职责是开车接送一名军士长，他觉得这份工作做起来很舒服。随着他越来越意识到自己的局限性，他开始将自己的伤病与对生活的影响联系起来。
他说：“我不太向别人提及我的伤情。我根本不喜欢出门。我呆在家里，和认识的人一起做事。我不太常和朋友聊天。当我真的很沮丧时，我会忘记如何让自己平静下来。”
雷耶斯的伤势可能还很新，但他所面临的挑战与我在受伤多年后从其他幸存者那里听到的抱怨如出一辙：孤立、成瘾、躁动——这些都是严重 TBI 的典型特征。当我问退伍军人事务部系统官员他们是否了解爆炸伤幸存者将面临的长期后果时，我得到的只是耸肩。这种损伤太新了，研究仍在进行中，这本书还在撰写中。
我问雷耶斯的父亲，他对于其他正在应对爆炸伤影响的家庭有什么建议。“真的没有轻松的办法能熬过去，”老雷耶斯说，“你得拼命祈祷有人能帮助你。”
在贝塞斯达和坦帕的退伍军人事务部医院之间多次转运了五个月后，海军工程兵皮特·里德终于被获准回家。他仍然经常做噩梦，有时还会要车钥匙，以为自己还能开车。他现在每隔几天才会出现一次行为失控。
“当有人去世时，你会经历所有的悲伤阶段，”他的妻子米歇尔说，“当有人经历我们所经历的一切时，你会一次又一次地悲伤，因为创伤性脑损伤永远不会消失。这在情感上、身体上和经济上都撕裂了我们的家庭。他曾经是维系我们生活在一起的强者，现在我们的角色已经彻底改变了。”
彼得·里德清楚地知道他失去了什么，以及还剩下什么。“我现在最大的问题是保持专注，”他说，“但我也怀念能够开车和在家做事情。被照顾着，不能自己洗澡和上厕所，这让人很沮丧。”
里德知道自己不会重返部队，但他仍然怀有强烈的责任感。我问他十年后会做什么，他毫不犹豫地回答：“我希望帮助其他退伍军人，这样他们就不必经历我妻子所经历的一切。对我来说，我们似乎要处理大量的文书工作和烂摊子。如果他们费尽周折地把我治好，那么他们也应该帮助我们度过这些繁文缛节。”
在拯救生命的雄心壮志中，军队并未预料到幸存士兵将面临的严峻困境。对于大多数其他类型的损伤和疾病，都有大量的服务可供利用。任何心脏病患者都可以在城市范围内找到负担得起的治疗，任何肾病患者都可以在州内获得透析。但脑损伤患者却被困在他们的社区中，孤立无援，缺乏基本服务。我们为何投入如此巨大的精力来维持生命，却在支持和培养生命方面投入如此之少？我们为何对如此严重的问题如此短视？
斯皮瓦克同意这种不平衡的局面。“我们的政府将不惜一切代价投入药理学和技术来挽救生命，只要他们不死，就万事大吉，”她说，“防止死亡。他们说在乎，但与此同时服务正在削减，可及性成为问题。当我们最初开始这项努力时，每个人都在谈论生活质量，最大限度地发挥功能。这需要金钱，以及一生的承诺。”
今天，小塞缪尔·雷耶斯尽管有残疾，但仍在坚持不懈。他计划上大学，并追求商业管理方面的职业。“我预计学校会非常难，但我只是想尝试一下，”他说。
在残疾的背后，你仍然能感受到士兵的气质。雷耶斯的决心只与他对海军陆战队的忠诚旗鼓相当。他相信他们会照顾他，永远忠诚（Semper Fi）。我希望相信雷耶斯，但我知道服务提供方面存在明显问题。当他和其他人退出现役后会发生什么？在我看来，他是未来。他是成千上万将与脑损伤中心保持日常联系，寻求建议和帮助的退伍军人之一。博尔斯指出，伊拉克受伤士兵的实际人数可能是报告的两倍。地方退伍军人事务部医院是否会有脑损伤临床医生准备好应对心理和社会问题的困扰？已经不堪重负的社区能否承受新涌入的退伍军人？
军队在修复身体方面做得非常出色，但尚未学会如何重建生活。“更多生命得以挽救，”博尔斯说，“与此同时，那些被挽救的生命伤势更重。永久性残疾的人数比例更高。”美国尚未为伤者的医疗需求做好准备。在“梦想团队”般的护理结束后，士兵们发现自己被困在噩梦中。
