自从我上次见到斯蒂芬以来已经过去十年多了，但我仍然能记得他的伤口，那是一颗子弹，径直穿过了他的灵魂。斯蒂芬是一个小镇上叛逆的少年，一个顽劣的青年，他某晚和自己开了一个危险的玩笑，结果变成了完全另一个人。当时，我是城市创伤中心的高级神经外科住院医师，斯蒂芬被送进了我们急诊室的大门。那天晚上，低年资住院医师把我从睡梦中叫醒，召集我去 CT 室查看这个男孩的病例和他的扫描图像。“信不信由你，这本该是个恶作剧，”低年资医师一边说，一边从自动显影仪中抽出仍温热的 X 光片。“我们一起研究了这些新鲜的 X 光片，这些微小的黑白快照展示了一个破碎的大脑。”“是啊，这个小子摇着头，难以置信地继续他的独白，一个愚蠢、愚蠢的恶作剧。这男孩名叫斯蒂芬，刚满十五岁，一个真正的问题儿童，一个‘坏种子’。他曾因酗酒接受治疗，并且已经有了一长串青少年拘留记录。他的父母已经离婚，父亲现在拥有监护权。今晚，当父亲外出工作时，‘坏种子’和他的一个朋友喝醉了，把一颗子弹放进了父亲的.22口径手枪里，将弹仓置于他们认为不会发射的位置。他的朋友说他们只是想吓唬爸爸。挺好，是吧？可惜他们不了解左轮手枪。当父亲回家时，这个男孩将枪口抵在他的右太阳穴——砰！第一声枪响，他将子弹射入了自己的大脑。我只用了半边耳朵听低年资医师讲述这个悲伤的故事。经过多年的创伤科值班，我学会了最好忽略人们为什么会中枪——这是精神科医生和陪审团该考虑的问题，而不是急诊科医生。我们的工作是找出如何弥补子弹的破坏。不幸的是，当大脑成为目标时，治疗选择往往很少。就像钟锤敲击钟面会引起声波共振一样，子弹穿入颅骨会在颅腔内产生声波振动，进而产生冲击波撕裂海绵状的脑组织。即使是足够强大的抛射物，即使它只擦过大脑表面，也足以将整个大脑震成一团浆糊。在这个街头武器威力日益增强的时代，对于头部中枪的受害者，外科医生常常无能为力，只能确认法律上的脑死亡时间，并通知器官捐献团队。然而，斯蒂芬是个例外。这颗子弹——低速、小口径——不仅让他活着，还让他半昏迷。他的 CT 扫描显示，子弹的冲击震碎了他的右前颅骨，将其向内吹开；骨折下方正在形成一个小血块。金属碎片标记着子弹的路径——显示为白色斑点，就像汉赛尔和格蕾特在森林里留下的面包屑一样。子弹从斯蒂芬的右太阳穴射入，穿过大脑前部——那个被称为额叶的圆形突出部分——然后卡在了男孩的左额头。最前部的额叶中的白质，即所谓的前额叶区域，在左右脑两侧都被破坏了。几十年前，一些自称‘精神外科医生’的人故意对被认为是精神失常的患者造成了这种额叶的损害。他们的目标是控制那些无法控制的人的冲动，而他们用于这种选择性精神改造的工具，令人难以置信地，是一把经过改装的冰锥。这个冰锥通过眼窝插入，然后在额叶中移动。这个手术被称为‘额叶切除术’，结果是对性格的永久改变。然而，斯蒂芬选择了一种更精确的精神外科方法：伴随着一声巨响和闪光，他似乎完成了自己的完美额叶切除术。但直到他康复后，我才得知他大脑损伤的程度。那天晚上，我让斯蒂芬进了手术室，以清除他破碎大脑中的碎片。尽管我会使用高速气钻和其他现代手术器械，但我计划的手术与几个世纪前在战场上进行的急救手术几乎没有区别。外科医生现在在超净室中工作，只有呼吸机的嘶嘶声打扰着他们，但我们的传统却源于充满尖叫和失血男人的粪便遍地的战场。从历史上看，脑外科是所有外科亚专科中最年轻的一门。但自古以来，人类一直在用矛、锤子和枪将东西刺入对方的头颅。考虑到历史提供的机会之多，即使是最原始的工匠也已经掌握了一些处理头部创伤的有用技巧。他们使用了凿子和钻孔器等工具在颅骨上钻孔以缓解压力并清除碎片。并且他们认识到保持伤口清洁的重要性。例如，近两千年前，希腊作家 Heliodorus 就主张迅速清除脑部撕裂伤中的骨骼、污垢和毛发，认为这可以预防感染和癫痫的并发症。在手术室里，在我的光纤头灯下，我仍然不过是一名战场外科医生，被派去从最神圣的器官中取出地上暴力留下的碎片。尽管我们取得了巨大的进步——我们拥有芯片生成的图像、激光、第四代抗生素——但我们却无法像 Heliodorus 那样修复大脑；我们无法让电路再次工作。我们从大脑中拔出毛发和骨头碎片，称之为手术。斯蒂芬的头皮呈现在我面前，刚刚剃光并涂上了碘酒。我在暴露的皮肤上切开了一个半圆形的切口，然后用塑料夹固定住出血的边缘。然后我轻轻地将头皮瓣从受损的右额骨向下翻开，并小心地用钩子和导线将其固定在手术布上。额骨看起来像被一块石头向内推的汽车挡风玻璃；围绕着子弹孔辐射出细小的裂缝。一块约我手掌大小的骨头向下凹陷了近半英寸，低于头骨的其余部分。我在这个内陷的骨头周围钻了三个四分之一大小的孔。然后我将小而柔韧的杆子插入孔中。我用这些杆子作为杠杆，将嵌入的颅骨圆盘撬开，露出了硬脑膜，这是包裹大脑的厚膜，就像香肠外皮一样。通常，硬脑膜是白色的，但下方形成的血块将斯蒂芬的硬脑膜染成了暗蓝色。从标记着子弹入口的硬脑膜破口处，渗出了糊状的脑组织，呈泥褐色，质地像牙膏。我用剪刀进一步扩大了破口，并用吸管吸走了厚厚的血块，直到我能看到额叶的表面。大脑的外层，即大脑皮层，令人着迷——它看起来太过光滑如瓷、亮粉色，简直不像活体组织。细密的鲜红色动脉网络覆盖着大脑表面，形成一种图案，类似于美元纸币边缘的精美蚀刻。然而，尽管它拥有非凡的美丽，暴露的大脑却毫无疑问地表明它是活着的。大脑随着每一次呼吸膨胀收缩，并随着心脏的跳动而搏动，健康的大脑在头骨内舞动。但斯蒂芬的大脑看起来病了，他额叶的生命之舞被创伤打断了。暴露的大脑不再是健康的粉红色，而是肿胀发紫。我用一个细小的橡胶管在伤口深处吸吮，清除金属和骨头碎片，从而清洁了他大脑中的碎片。然后我用一加仑温热的抗生素溶液冲洗了暴露的大脑表面。我最后逐层缝合了伤口。我丢弃了被污染的额骨碎片——稍后可以用一块塑料来替换它。当然，前提是斯蒂芬能活下来。他的术后过程起初很艰难，但斯蒂芬最终活了下来。他逐渐恢复了听从口头指令的能力，并且行动正常，但却不愿意和任何人说话。他的举止平板、毫无表情，对试图劝他重返世界的治疗师也漠不关心。一旦我们确定他的伤口已经愈合，大脑的肿胀也消退了，他就被转到康复中心，在那里他可能会接受三到六个月的治疗。一年后，斯蒂芬来到了我们的门诊。这是我自从他出院后第一次见到他。他的语言能力恢复了，思维似乎也完好无损。他回到了学校，表现也相当不错，至少和过去糟糕的学习成绩相比是这样。令他父亲欣慰，也令我惊讶的是，斯蒂芬的表现比以往任何时候都要好。他不再和父母或老师争吵，也不再发脾气。事实上，他对做任何校外的事情（无论好坏）都兴趣不大，而这恰好让他的父亲非常满意。即使斯蒂芬偶尔出现的尿失禁似乎也没有困扰父子俩。我之前检查过额叶切除术的患者，但那些患者都是过时时代的遗物，是20世纪40年代外科医生进行的大范围额叶组织切除术的受害者。那些患者在我看来就像机器人，而斯蒂芬看起来几乎正常，或者至少是我认为的正常。当然，在他开枪自杀之前，我并不认识斯蒂芬，所以我在男孩听不见的地方把他父亲拉到一边，询问他的意见。“他是你认识的那个儿子吗？”这个问题让他有些措手不及。“不，一点也不是。他的个性完全不同了；他的幽默感也不如以前了。不，他不再像以前那样了，”他回答道，匆忙补充道，“但我更喜欢现在的他。”嗯，我记得我心里想，不管你喜不喜欢，新的斯蒂芬已经来了。1848年9月13日，25岁的Phineas P. Gage，作为Rutland and Burlington Railroad爆破作业的领班，正在佛蒙特州为铺设铁轨做准备。爆破技术包括将炸药和引信放入一个孔中，用沙子覆盖孔，然后点燃引信。但Gage碰巧在倒入沙子之前就将炸药装入了孔中。捣棒撞到了炸药，将其点燃。爆炸将捣棒像标枪一样穿过了Gage的头部，一英寸厚的杆子从左颧骨下方进入，从头顶穿出。令人难以置信的是，Gage只晕眩了片刻。事实上，他保持清醒，足以自己去看医生。医生通过努力保持伤口区域清洁并进行包扎来照顾Gage。在围绕嵌入的杆子发生了一系列近乎致命的感染后，Gage康复了。尽管这次受伤导致他左眼失明，但头部的身体创伤最终愈合了。然而，他的精神创伤却未能愈合。虽然他仍然保留了语言、记忆和其他智力功能，但Gage永远地改变了。他过去沉着稳重，现在却变得喜怒无常、易怒且满口脏话。曾经是最可靠的员工，受伤的Gage却无法保住工作。他变成了一个流浪汉，一个漂泊者，并在事故发生13年后默默无闻地死去。Phineas Gage的教训，一个从圣人到罪人被创伤性改变的人，至今仍萦绕在我们心头。在这个开明的时代，我们很容易接受神经细胞支配着我们日常的行为——行走、说话、排尿。稍加引导，我们甚至可以接受神经元是西斯廷教堂和广义相对论的负责人。但Phineas Gage的经历向我们表明，我们的对错感、道德约束和社会习俗，也源于大脑，或者更具体地说，源于人类的额叶。斯蒂芬的转变与Gage的转变是相反的。Gage在一瞬间坠入地狱，而斯蒂芬，就像圣保罗一样，被一道闪光从麻烦的道路上引开了。尽管他们的结果截然不同，但Gage的捣棒和斯蒂芬的枪都瞄准了我们个性的解剖基础，我们的作为人类的本质。笛卡尔认为灵魂居住在松果体中，这是大脑深处一个小的、圆锥形的结构，位于额叶下方。他错了六英寸。Gage受伤后，他的朋友们评论说Gage不再是Gage了。直到今天，斯蒂芬也不再是斯蒂芬了。一个行走、说话的人仍然居住在他的身体里，但原来的斯蒂芬在那晚已经死去，十年前，他亲手结束了自己的生命，成为了一场蹩脚的俄罗斯轮盘赌游戏的受害者。愿他安息。无论他在哪里。
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