博茨瓦纳似乎不太可能爆发艾滋病疫情。这个国家地域辽阔，人口稀少，基本上没有流行病学家所说的艾滋病病毒典型滋生地的拥挤贫民窟、战区和内城毒品文化。博茨瓦纳是一个非洲天堂。1966年脱离英国独立后不久，该国发现了大量的钻石储量，此后经济增长速度和持续时间都超过了世界上几乎所有其他国家。教育免费，腐败罕见，犯罪率低，而且该国从未经历过战争。公民忠诚：游客很快就会了解到，即使是轻微批评任何与博茨瓦纳有关的事情，都会被认为是不礼貌的。然而，这个拥有所有这些优势的国家，却拥有世界上最高的艾滋病毒感染率。
该病毒在博茨瓦纳传播速度极快。二十年前，那里几乎没有人感染艾滋病毒。到1992年，估计有20%的性活跃成年人被感染。到1995年，这一比例达到三分之一，今天约为40%。在博茨瓦纳第二大城市弗朗西斯敦，主要医院中近一半的孕妇艾滋病毒检测呈阳性。撒哈拉以南非洲其他地区的情况也同样严峻。艾滋病已夺去了南非祖鲁族护士、坦桑尼亚马赛族教师、肯尼亚基库尤族家庭主妇和乌干达俾格米族长者的生命。艾滋病毒感染率从乌干达的约6%到斯威士兰的39%不等。
与世界大部分地区相比，这些数字是天文数字。在美国，不到1%的人口被感染；在俄罗斯和印度，这一数字徘徊在1%左右。即使在泰国，尽管性交易和毒品交易盛行，感染者的比例也 barely 超过2%。
尽管许多社区通过教育项目、分发安全套以及治疗淋病和梅毒等性传播疾病来遏制艾滋病疫情，但高感染率依然存在。这些疾病会导致生殖器溃疡和疮口，从而使病毒更容易传播。在大多数情况下，这些项目收效甚微。日益增长的灾难迫使艾滋病专家重新审视关于艾滋病毒如何在非洲传播的旧理论。
在撒哈拉以南非洲以外，许多艾滋病毒感染者是注射吸毒者、性工作者和滥交的同性恋男性，他们每年可能有数百个性伴侣。但大多数感染艾滋病毒的非洲人声称从不吸毒、从事性工作或拥有大量性伴侣。为了解释高感染率，科学家们提出了各种理论，从营养不良到更毒的艾滋病毒株，再到不同的性习俗。在20世纪80年代，澳大利亚人口统计学家约翰·考德威尔坚称，艾滋病毒在非洲迅速传播仅仅是因为那里的人比其他地方的人倾向于拥有更多的性伴侣。他指出，对多子女的文化渴望、一夫多妻制的传统以及非洲社会中其他导致对滥交行为比西方更容忍的方面。考德威尔的观点引发了争议，多年来很少受到关注。然而，最近一些专家，包括加州大学伯克利分校的流行病学家詹姆斯·钦，重新审视了这一理论。钦认为这是唯一可能的解释：“人们告诉我不要说，但我坚信这一点。”
一些研究确实表明，非洲人平均拥有的性伴侣比西方国家的人多，但并非多得多。例如，一项关于津巴布韦（约33%的成年人感染艾滋病毒）性行为的研究发现，在一年内，大多数人拥有一到三个性伴侣。当然，津巴布韦的性工作者每年可能拥有100多个伴侣，就像世界其他地方的性工作者一样，但大多数艾滋病毒阳性的津巴布韦人不是性工作者。
在20世纪90年代初，当时在哥伦比亚大学社会学和公共卫生部门（现为西雅图华盛顿大学社会学和统计学教授）的玛蒂娜·莫里斯试图用数学方法解决非洲艾滋病毒之谜。她曾帮助设计了一个计算机程序，根据人们的性伴侣数量和这些关系的持续时间等因素，预测艾滋病毒在给定人群中的传播。当时，乌干达是世界上艾滋病毒感染率最高的国家之一，因此她在1993年飞往那里收集性行为数据。
“我刚到乌干达，就不得不在坎帕拉医学院给乌干达医生做一次讲座，告诉他们我打算做什么，”她回忆道。“当时乌干达流传着‘直升机科学家’的说法——那些来自美国和欧洲的白人，他们只是空降下来，收集数据，不与当地非洲专家合作。我是房间里唯一的美国女性，那是一个难对付的听众。当时艾滋病毒感染率估计为18%，而我却试图解释数学模型将如何帮助解决问题。他们听完后，最后一个人举手问道：‘你的模型能处理同时拥有的多个伴侣吗？’我说：‘不能。’那人就走了出去。其他人坐下来对我说，我必须在模型中包含并发伴侣关系。否则，它将是无关紧要的。”
长期同时伴侣关系可能增加艾滋病毒传播的观点最初由英国流行病学家罗伯特·梅和夏洛特·沃茨于1992年提出。但莫里斯在1993年动身前往乌干达时并未看过他们的文章，而且她的数学工具也无法胜任模拟多个长期伴侣关系的复杂任务。
另一个难题是，莫里斯需要请乌干达人回答关于他们性行为的私密问题。因此，她用结构化对话取代了标准问卷的非个人化语言。她问受访者上次与谁发生性关系，这对夫妇如何相识，他们在一起多久了，他们是否还在一起等等。然后她询问了受访者以前的性伴侣。“受访者很喜欢，因为这真的很像八卦，”莫里斯解释说。“在某种程度上，人们正在讲述他们自己的生活故事。”
莫里斯随后在泰国和美国进行了类似的调查，结果令人着迷。她发现，平均而言，乌干达人和美国人声称他们一生中的性伴侣数量大致相同。两国约25%的人（两性）表示他们一生中拥有超过10个性伴侣。但相似的滥交率并未导致相似的感染率。乌干达的艾滋病毒感染率在20世纪90年代初至中期达到18%的峰值，但在美国从未超过1%。而在泰国，更多的男性（65%）报告有10个或更多的伴侣，但艾滋病毒感染率几乎没有超过2%。
莫里斯发现，乌干达和泰国之间的一个关键区别在于，乌干达男性通常同时维持两个或更多长期性关系。在泰国，大多数男性只有一个长期性关系——与他们的妻子。莫里斯调查中一半的泰国男性表示，他们与性工作者发生过性关系，但很少与同一个人发生两次。平均而言，他们每年会见五个性工作者。尽管许多泰国性工作者感染了艾滋病毒，但男性的感染风险相对较低，因为泰国男性通常只与每个人发生一次性关系。
在一次性行为中感染病毒的可能性被认为相当低，介于1/100到1/1000之间。因此，如果一个艾滋病毒阳性男性与数百个不同的未感染者发生一次性关系，他很可能只感染其中一个人。要引发像乌干达那样的艾滋病疫情，可能需要人们反复接触病毒。正如莫里斯发现的那样，乌干达男性和女性在多年间与他们的每个伴侣发生多次性关系。如果其中一个伴侣感染了艾滋病毒，这种关系会随着时间的推移变得非常危险。
在美国，莫里斯发现了不同的模式。异性恋美国人像乌干达人一样，倾向于拥有多个长期关系，但他们通常是按顺序而不是同时进行。如果一个美国人感染了艾滋病毒，她可能不会立即传播给别人，如果她最终传播了，她的新伴侣也可能不会立即传播给别人。
1993年，莫里斯与荷兰国家公共卫生研究所的数学家米尔扬·克雷茨施马尔合作，开发了一个新的计算机程序，可以模拟并发伴侣关系。到目前为止，她已经用来自乌干达、泰国和美国的数据运行了该程序，模拟结果再现了这些国家在20世纪90年代初（数据收集时）观察到的艾滋病毒流行率。
莫里斯认为，在普通的异性恋关系中，非洲人不仅彼此联系，而且通过一张横跨广阔区域的性关系网，与他们伴侣的伴侣以及这些伴侣的伴侣相连。如果其中一人感染了艾滋病毒，那么其他人也可能感染。抗艾滋病运动警告人们不要与性工作者接触，但莫里斯表示，同时存在的长期关系远比这危险得多。
“她正在进行的工作非常令人兴奋，”伦敦帝国理工学院流行病学教授杰夫·加内特说。他表示，病毒的生物学特性可能在各地都相似，感染率的差异很可能归因于性行为的差异。“我不认为同时性伴侣可以解释一切，但这非常有趣。”
莫里斯的计算机模型没有考虑到艾滋病毒感染者在感染后的最初几周或几个月内更容易将病毒传染给他人。艾滋病毒的传染性随着血液中病毒浓度的变化而变化——病毒越多，进入生殖液并通过性传播的可能性就越大。在感染后的最初几周和几个月内，一个人的血液中充满了病毒。但随后免疫系统会产生抗体来攻击艾滋病毒。病毒水平下降并可能在几年内保持低水平，当一个人的免疫系统最终衰竭并出现艾滋病症状时，病毒水平会再次升高。一些估计表明，最近感染艾滋病毒的人将病毒传染给伴侣的可能性可能比长期感染者高出100倍。因此，非洲式的同时长期关系可能比莫里斯的模型假设的风险更大。如果乌干达性网络中的一名成员感染艾滋病毒，病毒将在很短的时间内迅速传播到该网络的所有其他成员。
不久前的一个早上，我陪同博茨瓦纳的一位艾滋病毒预防工作者威灵顿·蒙瓦，他在首都哈博罗内相对贫困的旧纳莱迪社区巡视。我们经过一家酒吧，里面约有15个人，大部分是男性，坐在树桩上喝着高粱酒。我问威灵顿我们是否可以向饮酒者提问。我们走近一群三名年轻男子，他们递给我们一些啤酒，并感激地接受了我们提供的安全套。“这些你们要多久用完？”我问其中一名男子。“嗯，这里大概有10个，所以大概要15天吧。”我问他有多少女朋友，他告诉我他有三个，一个正牌女友和两个秘密女友。他与这三人都交往了至少两年。他与秘密女友使用安全套，但不与正牌女友使用。我问，那些秘密女友有多少个秘密男友？他说他不知道，但你永远不能相信女人，所以他使用安全套。那正牌女友呢？“正如我所说，你永远无法了解女人，但如果她有其他伴侣，我希望她与他们使用安全套。”
我遇到的其他几位男性也有类似的性安排。我交谈过的大多数女性都否认除了丈夫或未婚夫之外还有其他伴侣，但男性坦率地认为女性的处理方式与他们自己大致相同。
博茨瓦纳是一个移民文化国家，男女都经常离家在外，可能会在不同地方与不同的人建立长期关系。传统的财富形式是牛，它们被饲养在偏远的牧牛点。几个世纪以来，男孩们负责放牧，男人们不时地探望牛群，留下他们的妻子。在殖民时期，博茨瓦纳的经济与南非相连，许多男人去约翰内斯堡周围的矿山和城市工作。自20世纪80年代以来，博茨瓦纳自身的城市中心发展迅速，男女在城镇和乡村之间的往返也随之增加。
尽管博茨瓦纳在非洲国家中相对富裕，但约38%的人口被列为贫困人口。政府为贫困人口提供配给，但许多人告诉我他们经历过贫困和失业。博茨瓦纳的女性通常从事低薪工作，如家政服务、儿童保育或农业。因此，女孩和女性更容易与相对富裕的男性建立关系，这些男性会帮助她们和她们的家人。这些男性可能同时拥有多个长期女性性伴侣——一两个在他们的家乡，一两个在城里。与此同时，女性可能会依靠不止一个男性来支付家庭账单。
女孩尤其脆弱。博茨瓦纳的男性和女性感染艾滋病毒的人数大致相等，但少女的艾滋病毒感染率远高于少年，尽管男孩和女孩在大致相同的年龄开始性生活。2001年的一项研究发现，博茨瓦纳某个地区20%的女孩曾被老师要求发生性关系；一半的人表示接受，因为害怕如果拒绝会导致成绩下降。
与许多政府艾滋病项目敷衍了事的非洲国家不同，博茨瓦纳政府正在与病毒作斗争。抗艾滋病横幅随处可见，报纸、广播和电视上每天都有关于疫情的新闻。偏远诊所、酒吧和商店都提供免费安全套。博茨瓦纳是第一个提供免费抗逆转录病毒药物治疗的非洲政府。政府还资助了一个由丹麦运营的项目，该项目雇佣外勤人员向每家每户传播艾滋病毒预防信息。
尽管付出了这些努力，博茨瓦纳的艾滋病毒疫情几乎没有减弱的迹象。哈佛大学人类学家爱德华·格林，同时也是布什政府艾滋病毒和艾滋病总统咨询委员会成员，《重新思考艾滋病预防》一书的作者，认为他知道原因。像非洲许多政府的艾滋病项目一样，博茨瓦纳的项目受到了西方捐助者的严重影响，这些捐助者投入了数十亿美元推广安全套，但很少强调建议人们减少性伴侣。研究表明，即使持续使用，安全套由于破损和人为失误，仍有10%的几率无法预防感染。无论如何，大多数人并非每次性行为都使用安全套，而只与性工作者和临时伴侣使用。许多人在长期关系早期使用安全套，但随后作为信任的表示而放弃使用。但这些长期关系正是莫里斯认为风险最高的。
格林说，解决方案是人们将自己限制在一个性伴侣。在乌干达，20世纪80年代和90年代政府艾滋病毒预防项目的口号是“零放牧”，艾滋病毒感染率已从1993年的18%下降到今天的约6%。美国国际开发署的一份报告称，拥有临时性伴侣的男性人数从1989年的35%下降到15%。
包括博茨瓦纳在内的其他政府已经开始了像乌干达那样的宣传活动，但效果喜忧参半。为什么这些活动没有取得更大的成功？在许多艾滋病毒感染率下降的地方，广泛的行为改变伴随着非凡的积极行动。在20世纪90年代初，出现了一场充满活力的艾滋病斗争运动。数百个社区组织和活动团体应运而生，大部分由女性领导。乌干达拥有非洲最古老、最有活力的妇女运动，可追溯到20世纪40年代。在20世纪80年代，积极的女性将艾滋病纳入她们的斗争，这极大地推动了政府的“零放牧”运动。在许多方面，乌干达的艾滋病斗争类似于20世纪80年代美国艾滋病斗争，当时同性恋男性将对抗艾滋病毒的斗争视为争取同性恋权利斗争的一部分。随着运动的壮大，这些男性的艾滋病毒感染率迅速下降，就像在乌干达一样。
博茨瓦纳的妇女运动只有20年历史。政府以前所未有的方式倾听女性的声音，但在改善面临艾滋病毒风险的女性的日常生活方面，仍有许多工作要做。博茨瓦纳的抗议传统薄弱。抗击艾滋病可能取决于这个长期满足的国家的女性才刚刚开始产生的愤怒。
男性包皮环切术与艾滋病毒
多年来，研究人员一直困惑于为什么大多数西非国家的艾滋病毒感染率低于南部和东非国家。他们认为这可能与西非广泛信奉的穆斯林宗教有关，该宗教对女性的性自由施加了限制。然而，另一个可能的因素是男性包皮环切术，这是穆斯林和许多其他民族的传统习俗。
多项研究表明，男性包皮环切术可以保护男性及其性伴侣免受艾滋病毒感染。但这不适用于女性包皮环切术，或女性生殖器切割，后者极其危险。在男性包皮环切术普遍的非洲国家，如塞内加尔、马里、加纳、贝宁和整个北非地区，艾滋病毒感染率往往远低于博茨瓦纳、马拉维和斯威士兰等国家。在艾滋病毒感染率高的国家中，包皮环切率高的省份和地区，如莫桑比克的伊尼亚巴内或坦桑尼亚的达累斯萨拉姆，艾滋病毒感染率往往较低。
南非的祖鲁族和博茨瓦纳的茨瓦纳族是两个艾滋病毒感染率非常高的非洲部落。在殖民时代之前，这两个部落的男性在青春期都会进行割礼仪式。但当沙卡国王在19世纪20年代统一祖鲁部落时，他废除了这一仪式；当基督教传教士在19世纪末与茨瓦纳人定居时，他们宣布割礼是一种野蛮行为。
包皮环切术切除了包皮中含有艾滋病毒特异性“受体”的黏膜组织和细胞类型。一些估计表明，包皮环切术可以将男性感染艾滋病毒的风险降低70%。如果属实，这将意味着男性包皮环切术可能比任何正在进行临床试验的艾滋病毒疫苗更有效。它也将便宜得多，副作用少，并且不需要加强注射。南非、肯尼亚和乌干达正在进行针对艾滋病毒预防的包皮环切术的随机对照试验，结果预计将在三年内公布。— H.E.
