我正在我任职的医院心脏监护病房查看我的病人，这时，病房里一位名叫丹尼斯的31岁护士拦住我，询问她最近出现的胸痛问题。
“我想我得来找您看看了，”她说。丹尼斯做我的病人已经好几年了。“我一直断断续续地有这些疼痛。已经一个多月了，而且一直没好。”
丹尼斯用手紧握着她的胸口正中——这个信号表明，尽管她年纪尚轻，但她可能正在经历心脏性疼痛。描述心绞痛（因冠状动脉狭窄导致心脏缺氧的主要症状）的病人，常常会用拳头紧抵胸口来形容他们的感受。典型的心绞痛是一种压迫性疼痛，感觉在胸部中央，由体力消耗引发，休息后会逐渐消失。这种疼痛可能会放射到颈部、下颚或手臂。
但丹尼斯的胸痛并非典型的心绞痛。她的疼痛是随机出现的，没有任何她能确定的诱因。而且这种不适感会在几分钟后自行消失，无论她是否停止正在做的事情。她说，运动根本不会让她感到不舒服。然而，当我打量她超重的身形时——她身高刚好五英尺（约1.52米），体重150磅（约68公斤）——我突然觉得，对她来说，认真的运动可能更多是停留在想法上，而非实际行动。
大多数患有动脉粥样硬化性冠状动脉疾病（CAD）的人都在50岁以上。但它也确实罕见地发生在年仅20岁的人身上。糖尿病患者、肾衰竭患者以及有遗传性代谢疾病的人最有可能过早患上CAD。但丹尼斯没有这些风险因素。她也没有高血压或心脏病家族史，这是另外两个导致冠状动脉阻塞的重要风险因素。事实上，她唯一的风险因素是每天抽半包烟的习惯。
病人的风险因素越多，其胸痛由CAD引起的机会就越大。就丹尼斯的情况而言，我并不太担心。我猜测，更有可能是胃酸反流到食道引起的疼痛。食道痉挛的感觉和心绞痛非常相似，而丹尼斯的体重会使她更容易出现胃酸反流，这与体力消耗无关。尽管如此，我还是决定谨慎起见，给她做一个压力测试，以明确排除CAD。
例行检查变得惊险
几天后，丹尼斯在我的诊所里走上了跑步机。她穿着一件超大号的T恤、宽松的短裤和运动鞋。她说她感觉很好。之前我已经确认过她静息时的生命体征和心脏检查都正常。她基线的心电图，一种测量心脏电活动的指标，也无异常。
在心脏压力测试中，病人会经历一系列三分钟的阶段，速度和坡度逐渐增加，每一级的运动强度都会更大。随着心率增加，血压、心律和心电图会受到严密监测，并要求病人报告她的感觉，特别是是否出现任何胸痛。
丹尼斯轻松地通过了第一级，以大约每小时两英里（约3.2公里）的速度在10%的坡度上行走。但当我们提高到第二级时——对大多数人来说，以每小时三英里（约4.8公里）的速度在14%的坡度上行走，这仍然是相当低的运动强度——对于我这位超重的病人来说，轻松的散步变成了艰巨的任务。她的笑容消失了。然后情况急转直下。
我看着丹尼斯在跑步机上双腿发软，看起来随时都可能踉跄着摔下来。她的眼神似乎失去了焦点。监护仪显示，她的心率非但没有增加，反而从基线的76次/分骤降到40多次/分，这是一个急剧的下降，表明她正处于危急状态。我按下了紧急停止按钮，跳上跑步机，帮她走了三步，扶她到检查床上。
当我让她躺下时，丹尼斯已经不再回答我了。我瞥了一眼监护仪，看到太多平直的线条，而波形却很少。她处于严重的心动过缓状态——心率极慢，只有20多次/分。她的心脏跳动得太慢，无法产生足够的血压为大脑供氧。她已经失去意识，濒临心脏骤停。
“打911！”我大喊。一直和我一起监护测试的护士迅速将我的指令传达给前台。然后她把红色的急救车推到检查床边，车上备有药物，包括能加速心率的药。我在脑海中演练着我曾希望永远不必用到的心脏复苏训练。
丹尼斯现在毫无反应，摸不到脉搏。她的短裤因失禁而湿了一片。两次不自主的抽搐震撼了她的全身，这是她的大脑几乎没有血液流动的结果。我迅速行动，双手手指交叉，将掌根放在她的胸骨上。我绷紧手臂准备开始心肺复苏，同时我的护士将丹尼斯的头后仰，并在她口中放入一个塑料气道管，以防止舌头堵塞气管。我再次瞥了一眼心脏监护仪检查心律。然后我僵住了。
惊人的恢复
丹尼斯的心率正在加快：30多次，40多次，50多次。正常的心律正在恢复。无论是什么压制了她的心率，现在都松开了。我从她胸前移开双手，摸向她的脖子，在她的颈动脉处找到了脉搏。她睁开眼睛，我看着意识慢慢回到她的脸上。“你又感觉到胸痛了吗？”我问。她点了点头，我告诉她不要试图坐起来，放松就好。我的护士把氧气管放在她的鼻子下面，我差不多快要建立好静脉通路时，急救人员走了进来。
在医院，我的心脏科同事安德鲁·约翰斯顿医生带丹尼斯去了一个实验室，进行一项叫做冠状动脉造影的检查。他将一根细细的塑料导管穿入她的主要冠状动脉，并向每根动脉注射造影剂，以便通过X光看到血管内部的情况。如果他发现有堵塞的动脉，他或许可以解除阻塞并放置一个支架来保持动脉通畅。但血管造影的结果带来了另一个意外。
“动脉都正常，”安德鲁做完检查后在电话里告诉我。“而且心肌壁活动良好，没有损伤。没有心脏病发作。”
冠状动脉正常。心肌没有损伤。我松了一口气。但在跑步机上到底发生了什么？
安德鲁接着告诉我，当他向动脉中滴入少量乙酰胆碱（一种强效的神经递质）时，其中一根血管诱发了严重的痉挛。
就在那时，我恍然大悟。“普林兹梅尔心绞痛，”我说。“她得的是变异型心绞痛。”这是我自从15年前结束住院医师培训以来见到的第一例。
1959年，心脏病学家迈伦·普林兹梅尔首次发现了一种变异型心绞痛，这是一种由冠状动脉突然严重痉挛导致血流阻塞引起的胸痛。这种痉挛是可逆的，可能在任何时候发生，而且常常无缘无故。在实验室的安全环境下，注射某些物质（如乙酰胆碱）可以诱发痉挛以确诊。
研究表明，变异型心绞痛非常罕见，在美国大约每10万人中只有4人患病。据信，女性发病率稍高，且通常影响比CAD患者更年轻的病人。我们不知道为什么有些人的动脉会痉挛，但这可能与血管壁内皮细胞和刺激动脉周围平滑肌的神经功能失调有关。如果不加治疗，普林兹梅尔心绞痛会增加心脏骤停的风险。
确诊后的生活
那天晚上我在医院见到丹尼斯时，她感觉很好。“恭喜你，”我告诉她。“今天是你戒烟的日子。”她没有回应我的微笑。我告诉她，吸烟是公认的冠状动脉痉挛诱发因素之一。
她的病历显示，她已经开始服用一种钙通道阻滞剂，这是一种可以预防痉挛的口服药物。只要她坚持服用这种药，她完全恢复正常生活的前景就非常好。
在我的诊所复诊时，我向丹尼斯解释说，过度换气也可能在某些普林兹梅尔心绞痛患者中引发痉挛。“当我让你在跑步机上行走时，你没过多久就呼吸急促了，”我告诉她。“这诱发了冠状动脉痉挛和心动过缓。一旦你失去意识，你的呼吸变慢，痉挛就缓解了，血流恢复了，我们就把你救回来了。”
她高兴地报告说她已经戒烟了。但她也告诉我，她曾试过一天不吃药。
“然后呢……？”我问。
“我又感觉到那种疼痛了。”
我朝她摇了摇手指，但一句话也没说。我会把减肥的话题留到改天再说。
H. 李·卡根是洛杉矶的一名内科医生。“生命体征”栏目中描述的病例是真实的，但姓名和某些细节已经过修改。
