阿片类药物危机尚未结束

玛德琳·斯威特（Madeleine Sweet）对芬太尼的成瘾始于一次意外的免费赠品。她已经对阿片类药物上瘾，并且感到随着学生债务的增加，她的生活正在走向低谷，她发现很难获得足够的羟考酮和其他阿片类药物来满足她的依赖。

因此，在2016年，斯威特转向了暗网。在那里，卖家正在兜售旨在劫持大脑奖励系统的“设计药物”，包括大规模生产的芬太尼，一种比海洛因强50倍的合成阿片类药物。斯威特联系了一位卖家购买设计阿片类药物，并在购买时获得了1克芬太尼作为免费样品。

很快，样品就送到了她位于加利福尼亚州蒙特雷的家中——一个邮票大小的袋子，里面装着看起来像灰褐色糖粉的东西。斯威特吸食粉末几秒钟后，原子级的多巴胺涌动让她陷入狂喜。几分钟后她醒来，头靠在膝盖上，世界观改变了。“我想，既然我拥有了这个，我就可以做所有我想做的事情，因为我会享受它，”她说。“它就这样落到了我的怀里。然后就很难再回头了。”一旦她开始服用芬太尼，其他阿片类药物的效力就不再足以阻止她出现戒断症状。

尽管她当时没有意识到，斯威特是数百万被这种药物的暗流卷入的美国人之一。芬太尼在街头变得越来越普遍；在2010年代初到中期，这种药物开始挤占曾经由海洛因和处方药主导的阿片类药物交易。到2017年，国土安全部下属的调查部门——国土安全部调查局——每年查获的非法芬太尼数量接近2400磅。

这一转变带来了灾难性的后果。由于芬太尼和类似的实验室合成化合物比其他阿片类药物效力强得多，使用者过量服用的风险显著增高。芬太尼过量现在是美国18至49岁人群中最常见的死因之一，合成阿片类药物夺走的美国人生命已经超过了阿富汗、伊拉克和越南战争的总和。这些药物每天仍在导致美国约150人死亡。

面对这种前所未有的死亡人数，科学家和护理人员正在采用开箱即用的解决方案。研究人员正争分夺秒地完善疫苗，以阻断芬太尼和类似药物对大脑的影响，使其失去欣快感和致命后果。与此同时，许多医疗工作者正在对这场危机采取减少伤害的方法——为阿片类药物使用者提供他们保持安全和康复所需的服务，而不是要求他们在获得有意义的支持之前必须戒除。

然而，尽管阿片类药物治疗领域不断发展，摆脱危机的道路仍然模糊不清，部分原因在于需要更多研究来确定哪些成瘾康复计划最能促进长期健康发展。为了摆脱合成阿片类药物，使用者必须冲入一个感觉像令人石化的未知世界，并希望脚下的土地能够承托住他们。

“完美的过量服用设置”

尽管芬太尼的效力是独一无二的，但如果不是几年前阿片类药物处方数量的爆炸式增长，这种药物可能永远不会如此深入人心。当普渡制药公司的旗舰药物奥施康定（一种羟考酮）于1996年上市时，该公司斥资数亿美元来推动其使用，资助疼痛管理会议，将患者与愿意开处方的医生联系起来，并印制《与奥施康定一起摇摆》CD作为营销手段。

这类宣传活动取得了巨大成功。到2000年，仅奥施康定一项的年销售额就接近11亿美元。一旦人们意识到咀嚼或碾碎药丸可以增强其带来的快感，大量的人因此上瘾。结果，美国因处方阿片类药物过量死亡的人数几乎增加了五倍，从1999年的约3400人飙升至2017年的17000多人。

医疗服务提供者在认识到这个问题后开始收紧处方；2011年至2020年间，美国阿片类药物处方量下降了44%。但数百万已经上瘾的人只是到别处寻找同样的快感。

在2010年代初期，一些处方药使用者转向了非法分销的麻醉药片或海洛因，这两种药物当时主导了阿片类药物市场。然而，很快许多人转而使用芬太尼。虽然药用芬太尼长期以来一直用于医院和诊所治疗剧烈疼痛，但中国在十年中期涌现出工厂非法生产这种化合物——一些使用者寻求它，因为与其他阿片类药物相比，它提供了更容易获得、更强烈的快感。

玛德琳·斯威特最初开始使用芬太尼，部分原因是因为她在暗网上难以找到羟考酮等阿片类药物。“获取它们变得越来越困难，而且价格也越来越离谱，”她说。

与此同时，毒品分销商支持芬太尼有自己的理由：它能带来巨大的利润，而且不需要生产商进口和合成难以种植的罂粟。

结果是，一个被有史以来最强效的药物之一——比海洛因强50倍，比吗啡强100倍——充斥的非法市场。“来自药厂和[处方]阿片类药物的供应被切断了，所以人们转向海洛因，而海洛因很快就被芬太尼取代了，”凯斯西储大学医学院成瘾医学专家瑞安·马里诺说。随着芬太尼浪潮的兴起，阿片类药物过量死亡人数也随之攀升，在2017年至2021年间几乎翻了一番。

更糟糕的是，数千名美国人——其中许多是青少年——购买了伪装成其他药物的芬太尼，并在不知情的情况下摄入。芬太尼粉末不仅与海洛因几乎一模一样，而且很容易混入假冒的处方阿片类药片中。“这些看起来像羟考酮30毫克片剂的压制药丸，大部分都是压制芬太尼，”马里诺说。“这简直是过量服用的完美设置。”此外，芬太尼可以与其他非法药物如可卡因、海洛因或甲基苯丙胺混合——这意味着除非使用者用芬太尼试纸检测这些药物的批次，否则每次服用都潜藏着意外过量的威胁。

芬太尼独特的化学结构提高了任何有意或无意尝试这种药物的人的生死风险。芬太尼、海洛因和羟考酮都与大脑的μ阿片受体结合，阻断疼痛信号并触发令人愉悦的多巴胺释放。但芬太尼比其他阿片类药物更快地迁移到这些受体，因为它更容易通过大脑的脂肪组织，这种迅速的进入导致了该药物闻名于世的强效全身作用。由于芬太尼比大多数阿片类分子具有更多的结构“分支”，它还可以在实验室中进行调整以进一步增强其效力，从而产生一系列“设计芬太尼”类似物。

由于芬太尼的效力如此之高，经销商在掺入乳糖等填充物时，其误差范围之小令人不寒而栗。过去的掺海洛因的混合物大约一半是毒品，一半是填充物，这种比例的微小变化通常是无害的。但马里诺说，对于芬太尼来说，一个小小的计算失误就可能意味着生死之差。

过量服用的威胁是芬太尼使用者生活中持续存在的背景噪音。但更令人消耗的可能是这种药物对他们每时每刻的控制，强大到足以超越他们精心设计的计划。斯威特第一次吸食芬太尼后，她的生活继续从内部瓦解。她曾与父母住在蒙特雷，也曾与前男友分居，无法找到一份稳定的工作，因为她专注于获取毒品。到2021年，她住在户外帐篷里，大部分时间都在圣克鲁斯海岸度过。

她在街头的日子变得模糊：短暂的超凡脱俗的快感，然后是当她无法获得更多芬太尼时，剧烈、呕吐的戒断症状。时不时地，穿着亮黄色背心的志愿者会分发格兰诺拉麦片棒，并询问她是否需要帮助，但她都拒绝了。

“现在，我所能专注的——我所能想到的——就是找到我现在想感受的那种感觉，”她在图书馆避难时写道。“我被如此多的痛苦包围——痛苦和创伤全都挤压在针尖和你的静脉之间的微小空间里。”

抵抗药物作用

随着美国人不断屈服于芬太尼，全国各地的研究人员正在研发治疗方法，希望能将使用者从成瘾和过早死亡中拯救出来。其中最有希望的是旨在阻断芬太尼和其他阿片类药物对大脑影响的疫苗，这样使用者就不能再过量或获得快感了。

几年前，当合成阿片类药物在毒品市场上激增时，美国政府提供了新的资金来资助有助于遏制这场危机的研究。休斯顿大学的成瘾研究员科林·海尔提交了一份国防部提案，描述了他开发一种能中和芬太尼的疫苗的计划。

标准疫苗含有病毒或细菌成分，它们会提示免疫系统产生抗体，为抵抗目标病原体做好准备。海尔的芬太尼疫苗以类似的方式工作——但它不是通过诱导免疫细胞抵抗病原体，而是通过疫苗产生的抗体来诱导身体抵抗药物的作用。

“如果一个人在接种疫苗后摄入芬太尼，这些抗体会与芬太尼结合，阻止药物进入大脑，”海尔说。“这是关键的作用机制。”这种疫苗已经在实验室中展示了其效力：接种疫苗的啮齿动物比对照动物产生了更高水平的抗芬太尼抗体，并且当研究人员给接种疫苗的动物服用芬太尼时，它们没有中毒。

哥伦比亚大学神经生物学家桑德拉·科默（Sandra Comer）多年来一直致力于研发阻断阿片类药物的疫苗。在羟考酮成瘾浪潮袭来后，科默和她的同事着手研制一种可以阻断羟考酮作用的疫苗。2020年，他们启动了这种疫苗的首次人体临床试验。但随着芬太尼成为焦点，其他阿片类药物的使用减少，科默决定将芬太尼疫苗也纳入她的研发范围。与海尔的疫苗一样，它能产生抗体，阻止芬太尼分子进入大脑。科默还在研发另一种组合疫苗，可以阻断海洛因、羟考酮和芬太尼的作用。

海尔和科默的部分动力在于，有望让芬太尼使用者长期摆脱成瘾的困扰。目前，希望戒除合成阿片类药物的使用者可以参加所谓的维持治疗——服用处方非致欣快阿片类药物，如美沙酮、纳曲酮或丁丙诺啡，以抑制他们对街头毒品的渴望。这种方法已被证明有效：在最近一项对4万多名阿片类药物使用者的研究中，那些参加美沙酮或丁丙诺啡维持治疗的人，在12个月内过量服用的可能性不到其他使用者的一半。

缺点是维持治疗需要频繁的诊所就诊，导致许多使用者中途退出。科默认为芬太尼疫苗可以减轻人们的负担，同时提供类似的抗成瘾和抗过量保护。

“现有已获批的药物药效约可持续一个月，”她说。“我们希望这种疫苗的药效能持续更长时间，也许是两到三个月才需要加强注射。”

但在芬太尼疫苗上市之前，它们需要通过临床试验，这可能是一个漫长而艰巨的任务。海尔的芬太尼疫苗计划于今年进入一期人体临床试验，但由于科默仍在完成羟考酮疫苗试验，她的芬太尼疫苗可能要到2025年才能进行试验。即便如此，也不能保证疫苗能通过监管审查。“要明确确定疫苗的抗体反应能持续多久——这一点我们必须核实，”海尔说。

现在就需要治疗和服务

疫苗试验装置可能正在启动，但每天目睹芬太尼最严重影响的咨询师和医护人员等不及结果。随着过量死亡率飙升至新高，他们正面临着关于如何最好地帮助客户蓬勃发展的挑战性问题。对许多人来说，首要任务是无论如何都要让使用者活下来，然后帮助他们采取具体措施来扭转生活。

这一理念指导着旧金山减害治疗中心 (HRTC) 的工作人员，该中心的主要运营地点距离80号高速公路高架桥下的帐篷营地仅几步之遥。HRTC的梅林服务中心对所有人开放，无论其成瘾状况如何，其内部看起来就像一家独立的咖啡馆或共享工作空间，拥有高高的天花板和简约的工业风格。

与该空间的主房间相邻，人们在那里聊天并与彼此的狗打招呼，还有几个小办公室，供临时客户与心理健康服务提供者见面。安全使用用品，包括干净的注射器和用于逆转阿片类药物过量的纳洛酮（也称为纳坎）鼻喷雾剂，都堆放在保鲜盒里，供有需要的人索取。“我们工作的核心原则是确保人们健康、安全和活着，这样他们才能与我们一起决定是否想改变他们与毒品的关系，”该中心的培训和业务运营总监、治疗师莫里斯·伯德说。

HRTC还在城市各地运营着一系列弹出式站点。一个周三的上午，在一个维多利亚·马纳洛·德拉夫斯公园附近繁忙的站点，治疗师们在折叠桌和野餐长凳旁与客户交谈。当天的访客中有一位48岁的杰西，他已经在这个站点接受治疗和服务两年多了。杰西一边追着他那肌肉发达的狗萨蒂瓦，一边讲述着街头生活的挑战；他的伴侣贝丝，他称之为他的支柱，最近去世了。尽管如此，站点的工作人员一直帮助他规划一个更好的未来。“外面有太多的失去，”他说，他绿色的眼睛里充满了泪水。他指着治疗师、长凳和聚集的人群说，“这里是失去的反面。”

一些政策制定者长期以来反对对阿片类药物使用者进行减害治疗，认为这会助长他们的成瘾。“我认识酗酒者，但我不会给他们买一瓶威士忌，”印第安纳州县委员迈克·琼斯曾这样评价他投票反对一项清洁注射器交换计划的决定。

然而，惊人的过量死亡人数正在开始扭转全国对减害的支持态度。2022年，拜登政府宣布将拨出创纪录的8500万美元联邦预算用于资助减害服务。一些康复计划也开始采用不同于传统12步模式的阿片类药物成瘾治疗方法，因为他们认识到许多客户在被要求彻底戒断后会失去联系并死亡。

“我们正在教人们如何使用纳洛酮。我们提供实用建议——比如，‘这些是你应该做的一些事情，以便更安全，’”伊利诺伊州圣查尔斯美国康复中心首席执行官卡伦·沃洛尼克·阿尔伯特说。“我们不想因为有人挣扎就让他们出院。‘哦，你失败了，等你准备好了再回来。’我们想继续和他们一起努力。”

对斯威特来说，一次及时剂量的纳洛酮意味着一切。2021年秋天，她无意中服用了她称之为“致命一击”的芬太尼，其剂量对她的身体来说太强了，导致她昏迷不醒。

当她醒来时，她被一个大帐篷里的一群人围住了。他们后来告诉她发生了什么：在她停止呼吸，嘴唇发紫后，有人拿起了纳洛酮喷雾器，塞进她的鼻孔，然后按下了推杆。“如果没有随手可得的纳洛酮，即使他们打了911，我也可能已经死了，”斯威特说。“时间不够。我可能已经脑死亡了。”

寻找持久解决方案的难度

口袋里塞着、餐馆柜台后藏着的矮矮的红白相间的纳洛酮吸入器，拯救了如此多的人，以至于它们变得像除颤器一样，在紧急情况下必不可少。哈佛医学院数据科学家穆罕默德·贾拉利说，目前已知的是，短期减害措施，例如广泛分发纳洛酮，在挽救生命方面展现出强大的潜力。

根据贾拉利的数据驱动型SOURCE计算机模型预测，这些措施在未来十年内可以将阿片类药物过量死亡人数减少10%以上。SOURCE模型还显示，自芬太尼出现以来，人们认为阿片类药物的风险更高，因此，未来十年阿片类药物过量人数可能会下降。

然而，即使新使用者涌入的趋势减弱，危机的持久解决方案在许多方面仍然难以捉摸。贾拉利团队在美国食品药品监督管理局的资助下开发了他们的模型，旨在帮助政策制定者更好地了解哪些解决方案能带来最大的投资回报。但相关研究的缺乏有时限制了他们的分析。虽然SOURCE模型显示康复支持对于降低阿片类药物使用率至关重要，但除了药物维持治疗之外，关于哪些康复方法最能帮助使用者长期摆脱成瘾的具体数据并不多。

“我们对如何改善康复以及如何让人们稳定缓解知之甚少，”贾拉利说。尽管曼彻斯特城市大学公共政策研究员克里斯·奥利里设计了一项广泛的荟萃分析，旨在直接比较以戒断为基础的12步康复计划与更宽松、以减害为基础的计划的有效性，但这项研究尚未完成。

目前，戒毒中的阿片类药物使用者正在以他们所能想到的任何方式摆脱成瘾，一步一个脚印地前进。在经历了一次几近致命的过量服用之后，斯威特必须做出一个决定：是继续走一条可能在几周内要了她命的路，还是选择另一条，无论多么不确定。感觉到斯威特身处危险之中，她的母亲于2021年圣诞节前一天在旧金山的街头找到了她；斯威特在她怀里崩溃，哭泣。几个小时后，在家人的支持下，她进入了一个医疗监督下的戒毒项目。

如今，斯威特住在自己的公寓里，在旧金山市市长住房和社区发展办公室工作，帮助有困难的市民找到经济适用房。有时，她仍然会因为想到三年前和现在之间的巨大差异而感到迷失。“我充满了深深的感激，”她说。“康复的自由以及随之而来的东西——它们对每个人都开放。”

通过努力放松芬太尼的束缚，研究人员可以帮助数百万人的生活出现这样的好转。

伊丽莎白·斯沃博达是一位居住在加利福尼亚州圣何塞的作家，也是《英雄是怎样炼成的？：无私的惊人科学》一书的作者。

如何检测和应对芬太尼过量

越来越多遭受合成阿片类药物蹂躏的社区选择采取务实的应对措施——培训公众以及阿片类药物使用者的家人，进行快速过量反应。以下是根据旧金山公共卫生部和药物滥用和精神健康服务管理局的资料，帮助过量服用者的四个步骤。（无论您是否有纳洛酮，请立即拨打911。）

1. 过量服用迹象包括失去意识和呼吸缓慢或浅。如果有人没有反应，试着大声喊叫，比如“嘿，你还好吗？”看能否让他们恢复意识。如果大声的语言指令无效，请握紧拳头，用指关节在对方的胸骨（胸廓中间的骨性部分）上来回摩擦。因为这会感到不适，有时即使喊叫无效也能唤醒人们。

2. 如果此人仍无反应和/或没有呼吸，请施用纳洛酮（Narcan），这是一种阿片类拮抗剂，可迅速逆转芬太尼对大脑的影响。（如果您自己没有携带纳洛酮，酒吧、餐馆和商店的柜台后面可能备有。）将纳洛酮吸入器的喷嘴部分插入此人的鼻孔，用力按下活塞以分配剂量。如果距离第一次施用纳洛酮已过去两分钟而此人仍未苏醒，请使用新的喷雾器施用第二次剂量。

3. 如果此人仍然没有反应，请进行人工呼吸，在等待急救人员到达期间向大脑输送氧气。捏住他们的鼻子，向后仰头以打开气道，然后向他们的嘴里吹两口气，接着每五秒钟吹一口气，形成密封以防止空气逸出。（许多急救包和AED包含一个面罩，可用于进行人工呼吸，同时帮助防止疾病传播。）如果操作正确，您会看到此人的胸部随着您的呼吸而起伏。

4. 如果您能判断此人已发生心脏骤停，请将人工呼吸与胸部按压结合起来，这种技术称为心肺复苏术（CPR）。伸直手臂，快速有力地按压胸部中央。（美国心脏协会建议按照歌曲《Stayin’ Alive》的节拍进行按压。）持续进行此操作——以30次胸部按压接着两次人工呼吸的形式——直到此人有反应，或急救人员到达。——E.S.

这个故事最初发表在我们2024年7/8月号。点击此处订阅阅读更多类似的故事。