一位神经外科医生的高风险捉迷藏游戏

神经外科医生们为“伟大的拯救”而活。我们的专业领域已经习惯了比其他领域更多的令人沮丧的结果，从因脑瘤而过早死亡的生命，到因头部受伤而精神崩溃的人们。任何神经外科医生都渴望获得一次伟大的拯救——彻底治愈或戏剧性的神经功能逆转。这种时刻的欣喜有助于“免疫”外科医生的心灵，使其免受更黯淡结局的影响。

因此，当一位五十多岁的、安静的女性克里斯汀走进我的办公室时，我很高兴——在只和她交谈了五分钟后——我发现自己有机会让她摆脱一种痛苦的折磨。她将是我的下一个伟大的拯救对象。

克里斯汀患有一种相对罕见的疾病，称为三叉神经痛，而且病情严重。这种疾病，也称为“面部神经痛”（法语意为“疼痛的抽搐”），可以导致极其剧烈的疼痛，以至于有些人称之为“自杀性疾病”。克里斯汀遭受着尖锐的、电击般的面部疼痛，这种疼痛毫无征兆且不可预测，持续时间从几秒钟到几分钟不等，仅仅是咀嚼、喝冷饮或让脸暴露在冬天的微风中就可能触发。她用于治疗此病的药物，即使在接近有毒的剂量下，也变得越来越无效。

坐在我的诊室里，克里斯汀告诉我，疼痛的频率和严重程度之高，以至于毁了她的生活，让她一直处于紧张状态，因为她从未知道疼痛何时会发作。“我不得不辞职了，”她说。“每次我开车时都很担心。一年多来，我甚至都没和朋友出去吃过午饭。我不想在餐馆里引起骚动。”她的说话引发了一次发作，她捂着右脸，在椅子上向前倒去，呼吸沉重地持续了大约20秒。精疲力竭后，她坐直身体，我尽可能同情地点了点头，我自己从未经历过类似的疼痛。

“我将继续进行是或否的问题，”我解释说。“让我来说话。”

在大多数情况下，三叉神经痛是由于动脉或静脉在三叉神经进入脑干的入口处压迫了三叉神经（该神经负责面部的感觉）引起的。（在多发性硬化症患者中，神经或脑干本身的内在问题也会引起同样的疼痛。）通常，这种压迫是由一根错位的动脉或静脉挤压神经引起的，每次心跳都会刺激它。这种病症通常可以通过一种专门的神经外科手术来治愈，该手术可以永久性地将血管与神经分离。对于因年老或健康状况不佳而无法手术，并且药物治疗已失效的患者，还有侵入性较小的选择，例如放射外科，这是一种聚焦辐射。但这些替代方案的治愈可能性较小。

我想治愈，克里斯汀渴望被治愈。她想继续工作，充分享受与成年子女相处的时光。她还想减少甚至消除对药物的依赖。“我再也无法忍受这样生活了，”她嘟囔着，小心翼翼地避免张大嘴巴。她抓起我桌上的一支笔，示意她准备好签署同意书。我向她解释了手术的风险：虽然罕见，但有些风险非常严重。她没有问任何问题。

几周后，克里斯汀接受了全身麻醉，侧卧在我面前。她被蓝灰色的床单完全覆盖，只有右耳后方有一小块剃光了的头皮暴露出来。

“伟大拯救”的机会

手术顺利开始。我用手术刀切开她的头皮，向下到达颅骨，在颅骨上钻了一个硬币大小的孔，然后打磨颅骨边缘以完善手术视野，接着用一把更精细的手术刀小心地切开了覆盖大脑的薄膜——硬脑膜。

接下来，我将一台大型手术显微镜放置在克里斯汀颅骨的孔上，并让护士调暗灯光，手术室工作人员则专注于床尾的大显示器。我在这狭小的空间里缓慢而有条理地操作着精细的解剖工具，轻轻地按压克里斯汀的小脑边缘（她头骨后部的大脑区域）。这使得清澈的脑脊液得以释放，在原本狭窄的通道中腾出空间，以便我能更深入地解剖到脑干和三叉神经。由于这个手术并不频繁，手术室里的一些工作人员对解剖结构并不熟悉，我在显微镜下工作时，会在屏幕上指出解剖标志。

一切都很顺利，直到手术进行到大约40分钟时，就在三叉神经即将显露出来的时候。毫无预兆地，通往克里斯汀脑干的深腔充满了血液，直到颅骨边缘。几秒钟内，血液就流淌到了洁净的手术巾上。我迅速用吸引器吸出血液以评估情况。空间持续被血液填满。房间里一片寂静，所有人都盯着屏幕，等待着我的下一步行动。

时间凝固了

除了克里斯汀血液在持续吸引下的嘶嘶声外，我唯一听到的声音是麻醉护士拿起电话时的“咔嗒”声，然后是低语声，她正在请求立即增援。

两个画面在我脑海中闪过：等待在她病房外的病人家属（我很快压制了这个念头），以及彼得·詹内塔（Peter Jannetta）透过手术显微镜观察的情景。詹内塔是我匹兹堡的导师，我在那里完成了七年的神经外科培训。他是这项显微血管减压手术的著名倡导者，我从他和他直接的学徒那里学会了这项手术。我很幸运，几乎见识过这项手术的所有复杂情况，从令人恼火的解剖变异到意想不到的出血。而且我之前也遇到过几次这种特殊的——深部、倾盆大雨般的出血——问题。

我知道发生了什么，尽管我看不见：一条粗大的、呈脂肪状的“桥静脉”，横跨小脑边缘和颅骨内表面，在小脑因脑脊液流失而下垂的张力下破裂了。

我知道这种出血可能很难止住，因为出血量很大，而且静脉的两端容易回缩并滑出视野。所有这些都发生在靠近脑干的危险区域，脑干是一个对各种大脑功能至关重要的结构，包括调节呼吸、心率和血压等基本生命支持功能。我需要在不引起新问题的情况下解决这个问题。我学习到的神经外科培训的座右铭从未远离我的脑海：“能吃就吃，能睡就睡，别去招惹脑干。”

虽然只过去了短短几秒钟，但感觉却像几分钟。剧烈出血会减慢时间的流逝。

然后詹内塔的声音仿佛从我口中说出：“抬高床头。再高点。停。”

这个简单的操作极大地减缓了出血，足以让我清理视野中的血液，找到静脉隐藏的两端，并将它们封堵住。

我感到房间里的紧张气氛消退，开始完成工作。我找到了问题血管——上小脑动脉——它在克里斯汀的三叉神经上搏动。然后我小心地将动脉与神经分离，并在两者之间插入了细小的、蓬松的、雪茄状的特氟龙毡垫，它们比米粒大不了多少，以保护神经并终结疼痛。

我一层一层地仔细缝合，最后在克里斯汀耳朵后面那块剃光的头皮上贴上了一个两英寸长的鲜白色绷带。当我们把她转移到担架上时，她的头发垂下遮住了小小的绷带，仿佛什么都没发生过。

克里斯汀的三叉神经痛消失了，她欣喜若狂，甚至健谈。大约六周后，我在我的办公室再次见到她进行第二次随访时，她的三叉神经痛似乎已经成了遥远的记忆，她几乎不再提起。相反，她大部分时间都在炫耀她刚买的一个漂亮新包，她觉得它非常灵巧。“看，弗尔里克医生，看看这里。当我打开它时，灯就会亮起来，这样你就能看清你在包底里翻找什么了。你知道当你非常需要找东西却找不到的时候有多烦人吗？”

是的，烦人。而且有点吓人。

神经外科医生 Katrina Firlik 是 HealthPrize Technologies 的联合创始人兼首席医疗官，也是《Another Day in the Frontal Lobe: A Brain Surgeon Exposes Life on the Inside》一书的作者

(2006)。在 Twitter 上关注她：@KatrinaFirlik。Vital Signs 中描述的病例是真实的，但姓名和某些细节已作更改。

视频：观看手术如何进行。三叉神经痛的显微血管减压术。