重新定义美国的自杀现象

本文最初发表于2022年7/8月刊，题为“重新定义自杀”。点击此处订阅，阅读更多类似文章。

仅仅说出自杀这个词——或者读到这篇文章的标题——就可能让你胃部感到不适。谈论这个话题没有温和的方式。但是，自杀人数之多，需要我们更深入地审视。

根据世界卫生组织（WHO）的数据，每年至少有70万人死于自杀。在美国，每年有超过45,000人成为受害者。这比乳腺癌、白血病或前列腺癌每年的死亡人数还要多。

这些数字符合一个令人担忧的趋势：美国人的自杀率比20年前高出约30%。

过去二十年导致自杀率上升的更广泛因素是复杂多样的。而且，在个人层面，在为时过晚之前诊断出任何人“有自杀风险”也是如此。

世卫组织将先前的自杀未遂描述为个体“迄今为止最强的风险因素”。然而，多项研究表明，美国超过一半的自杀死亡事件是由首次尝试造成的。这可能导致许多受害者未能获得支持。

心理学家、神经学家和其他专家正转向庞大的数据集和机器学习算法，以精确识别以前未被注意到的自杀倾向的风险指标和趋势。广泛应用这项工作可以解决一个严峻的现实：自杀现在是美国10至34岁人群的第二大死因（仅次于“意外伤害”）。

西奈山贝斯以色列医院自杀研究和预防实验室主任伊戈尔·加林克（Igor Galynker）说：“越来越多的人，尤其是年轻人，正在自杀。考虑到人类面临的压力，我不认为情况会好转。”

可以改善的是：我们对自杀风险的检测和相应的治疗。一个有针对性的解决方案是在心理健康领域的“圣经”——《美国精神病学协会精神疾病诊断与统计手册》（DSM）中建立一个适当的自杀倾向病症。其他努力则在心理学领域之外寻找指标。除了心理之外，生理生物标志物甚至可能为新的及时干预措施指明方向。

治疗中的裂痕

朱莉·戈德斯坦·格鲁梅特（Julie Goldstein Grumet）自2001年撰写临床心理学博士论文时研究该主题以来，一直致力于心理健康和自杀预防工作。她于2016年创立并担任马萨诸塞州沃尔瑟姆教育发展中心零自杀研究所（Zero Suicide Institute at Education Development Center）主任。该机构的核心理念是所有自杀都是可以预防和治疗的。鉴于今天的数据，这留下了一个紧迫且不断演变的问题：为什么我们看到这么多自杀事件？

零自杀研究所表示，部分原因是人们在支离破碎的医疗保健系统中得不到应有的帮助。戈德斯坦·格鲁梅特说，从研究生项目开始，缺乏标准化的理解和培训，这波及到广泛的支持选择和所获得的护理。“这有点像狂野西部，”她说。

她补充说，医学院的教育在过去几年中有所改善。但这并不能立即扭转庞大系统在知识和方法上的不足。

戈德斯坦·格鲁梅特指出，一个令人不安的例子是“无自杀合同”。这些不具约束力的协议（通常由患者签署书面文件）作为对自杀意念的流行治疗回应，始于20世纪70年代并持续到21世纪初。尽管缺乏有效证据，但它们有时仍在使用。本质上，医生或治疗师要求人们承诺他们不会付诸自杀念头。“你没有为他们提供任何替代方案、干预措施、健康计划或应对技能，”她说。

2000年至2010年间，随着联邦政府推动自杀意识，一些转变开始出现。这些努力通常鼓励教师、教练和牧师等日常导师注意警告信号，并将有风险的人转介给医疗支持和资源。“但医疗保健并没有做好充分准备，”戈德斯坦·格鲁梅特说，“你把人们送到急诊室或医院，而工作人员虽然善意，但准备不足。”

尽管近年来动态治疗和疗法取得了进展——包括磁刺激和氯胺酮——但其中许多都集中在焦虑或抑郁等精神疾病上。戈德斯坦·格鲁梅特和正在评估自杀危机可能促成因素和情况的专家们现在明确表示，这种范围太窄了。

看到征兆

在自杀预防工作中，专家们经常将注意力集中在“意念”上，这是一个泛指自杀念头的广义词。这也是精神病评估常问患者是否考虑过自残的原因之一。然而，根据过去十年发布的数据，意念可能无法可靠地预示致命后果，甚至无法预示自杀尝试。

2021年发表在《StatPearls》上的一篇关于自杀意念的综述指出，思考自杀与实际行动之间“没有明确关联”。机器学习研究，即使用复杂的计算机算法处理和分析数据，也测量出意念与近期自杀行为之间存在轻微但最终不显著的相关性。

根据2009年至2014年间进行的一项综合性全国调查的回顾，在每31名有自杀意念的美国人中，只有一人会实际尝试自杀。加林克表示，在那些付诸行动的人中，一些研究表明，多达75%的人在事件发生前不久的交流中“明确否认”有自杀意图。

这些发现挑战了意念在自杀风险评估中扮演的重要角色。它们也暴露出需要更可靠的衡量标准。

“如果你退一步思考，你会依赖一名精神分裂症患者来诊断自己患有精神分裂症吗？……或者依赖一名躁郁症患者来诊断自己患有躁郁症？”加林克问道，“而且这两种情况的致死性都低于自杀前精神状态。”

文化背景也可能影响自杀行为发生前依赖于个人的警示信号。心理健康研究员迈克尔·林赛（Michael Lindsey）参与了2021年的多项研究，这些研究强调了黑人青年自杀行为的上升和特定模式。具体而言，根据《预防科学》审查的近7500起事件样本，美国黑人儿童和青少年在没有表达自杀念头或计划的情况下，自杀未遂的可能性至少是其白人同龄人的两倍。

纽约大学麦克西尔弗贫困政策与研究学院执行董事林赛说：“我认为我们过于依赖这些传统的风险因素或警告信号。”“我们能够区分出按种族和民族划分，看起来非常不同的风险模式。”

林赛说，数据分析帮助捕捉到了这些细微的趋势，并且刚刚开始揭示潜在的促成因素。他的麦克西尔弗研究所去年启动了一个人工智能中心，将深入探究可能的解释。

林赛表示，自杀评估中一些被忽视的变量包括创伤、资源获取受限以及许多黑人社区不愿承认悲伤或抑郁。这些因素可能导致个体麻木，没有明显的自杀意念，而自杀风险却在增加。“这可能就像一个定时炸弹，”林赛说，“最终会滋生并以绝望或自残行为的形式爆发。”

去年，美国媒体对种族与自杀之间错综复杂的关系有所关注，此前有报道称，2020年美国整体自杀率实际下降了3%——考虑到全国性疫情带来的压力，这让许多人感到意外。

然而，分析这些数字可能揭示不同种族群体受到的影响各异。例如，根据发表在《美国医学会杂志·精神病学》上的一封研究信，疫情爆发后不久，马里兰州黑人居民的平均自杀人数几乎翻了一番，而白人居民的自杀人数却减少了一半。

与此同时，大量报告显示，疫情对黑人人口、原住民社区和其他有色人种造成了不成比例的伤害。多年来，美洲印第安人和阿拉斯加原住民人口的自杀率一直是美国最高的。

林赛说：“我们再也负担不起用一刀切的方法来评估风险了。”

定义症状

根据过去二十年的各种研究，大多数自杀尝试发生在大脑产生念头后不到一小时。再加上我们对意念的了解，一些研究人员强调，自杀预防工作必须在短时间内进行，并根据具体症状量身定制。

这就是为什么加林克团队的目标是在医学上建立一个自杀特异性诊断，类似于抑郁症或广泛性焦虑症。这将使自杀前精神状态合法化为一种独立疾病，而不是其他精神疾病的结果。加林克说：“我们的方法是定义症状，这样你就能找到治疗方法。这是一项关键的改变。”

加林克称之为“自杀危机综合症”（SCS），它持续时间很短，只有几分钟或几小时，就像恐慌发作一样。其标准或症状包括极度绝望、极度恐慌、认知失控——或“陷入困境”——以及急性社交退缩。至于SCS的常见诱因，加林克的研究将经济或事业失败、恋爱分手、欺凌和无家可归等列为高风险因素，以及难以治疗的精神疾病。

值得注意的是，加林克识别个人自杀风险的五项标准中不包括自杀意念。这种方法可以使医务人员无需依赖自杀意念就能识别自杀前精神状态。加林克说，特定的短期药物应该治疗SCS的急性、紧急症状。然后，心理治疗和咨询等工具可以解决其他长期的心理健康问题。

经过多项有前景的研究，SCS于2020年提交给美国精神病学协会（APA）指导委员会进行初步审查。加林克团队目前正在收集该过程中所需的额外数据，其中包括一项旨在评估该模型在14个不同国家一致性的研究。

风险状况

无论其临床分类如何，自杀倾向及其指标无疑都不仅仅涉及心理健康。戈德斯坦·格鲁梅特说：“从历史上看，我们认为这是一个心理健康问题。现在情况已不再如此。人要复杂得多。”

首先，根据疾病控制与预防中心（CDC）2016年进行的研究，美国大多数自杀受害者（54%）在实施自杀行为时没有已知的精神健康状况。虽然对这一统计数据的解释各不相同，但这可能表明自杀的促成因素并非总是心理上的。这些数据也可能指出对处于困境中的人们的护理和筛查方面的不足。

我们知道，易受自杀影响的患者在看过医生后，无论是急诊室就诊还是初级保健预约，都会经常从医疗系统中漏掉。事实上，超过60%的自杀尝试发生在过去一个月内的医疗保健就诊之后。

预防措施可能仅仅涉及患者后续护理，或对个人记录和模式进行更高级的评估。2016年发表在《美国精神病学杂志》上的一项研究将计算机模型应用于患者电子健康记录中15年的历史数据，以评估自杀并创建复杂的风险档案。这项工作展示了预警系统的潜力，可以标记患者进行进一步筛查，并在超越个体临床医生可行性的情况下增强预测。

过去十年的研究还评估了生物标志物，例如一些人体中改变的应激反应，以及肾上腺异常和脑干中一组称为血清素能系统的神经元。虽然这项研究尚处于起步阶段，但私人公司已经开始投资可能解决类似潜在指标的药物解决方案。

两年前成立的坎贝尔神经科学公司（Campbell Neurosciences）正在研究血液中的一种特定蛋白质，该蛋白质可能与脑部炎症和自杀倾向有关。该公司目前正在招募临床试验参与者。坎贝尔神经科学公司首席科学官、免疫学博士托马斯·伊奇姆（Thomas Ichim）说：“如果存在生物学原因，那么我们

或许能够干预并降低其发生的可能性。我们正在努力创造一种新工具。”

意义的转变

随着兴趣的增长，一些专家表示，拟议的解决方案可能超前于更基础的研究，例如将自杀定义为一种医学病症的挑战。但这并非第一次雄心勃勃的解决方案先于我们对所治疗疾病的全面理解——例如，专家们仍然无法就对乙酰氨基酚究竟如何止痛达成一致。

宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院精神病学系主任玛丽亚·奥昆多（Maria Oquendo）在过去几年中开展了几项研究，评估抑郁症和自杀意念患者身体对压力的反应——有时使用脑成像。她最近的研究提出了至少两种自杀行为亚型：一种主要与应激激素皮质醇和反应性意念有关，而另一种则侧重于血清素系统和慢性意念。

奥昆多说：“如果我们可以完善我们的生物标志物，从而可靠地识别处于急性风险中的人，那将非常重要。”但她也对这个新兴领域提出了一个重要警告：“我们还没有达到生物标志物具有临床应用所需灵敏度和特异性的程度。”如果达到这个阶段，根据加林克的说法，可能会打开一些棘手的伦理领域：“你有没有看过电影《少数派报告》？”

史蒂文·斯皮尔伯格的电影描绘了一个执法部门可以预见未来凶杀案并逮捕潜在杀手于行动之前的世界。抛开好莱坞，如何对待一个人在他们真正对自己或他人构成风险之前，这绝非易事。“你识别出高风险人群，”加林克说，“那么，你打算怎么做？”

虽然这个难题仍有待未来解决，但戈德斯坦·格鲁梅特目前提出了一种有意义的、更广泛的预防护理转变：“什么样的生活值得过？我们如何更多地谈论希望、幸福和韧性，而不是只关注那些逝去者的故事？”

她知道，对于每一个尝试自杀的人来说，统计数据几乎无法捕捉到那些被自杀念头所困扰的无数其他人，即使他们从未付诸行动。

为这些生命寻找支持，以及遏制自杀受害者的数量，需要一种将关注和责任从个体扩展到整个社区的方法。

戈德斯坦·格鲁梅特的建议：如何与亲人谈论自杀

直接询问对方是否考虑自残。希望提供支持的人经常问她：“如果我把这个想法植入他们脑中怎么办？”她表示，这是一种误解。“你不会把这个想法植入别人的脑中。你不会让他们生气。但我们知道，除非直接询问，否则人们通常不会告诉你。”

我们提问的方式可能会产生影响：“我们需要以一种促使你真正想知道答案的方式提问。”你可以通过建立一个安全的空间来谈论自杀来减少个人的焦虑；这可以帮助他们感到不那么孤单。因此，最好避免带有评判性的提问方式，例如：“你不会想自杀，是吧？”这种语气不会营造一个令人放松的环境。

戈德斯坦·格鲁梅特说：“如果我们要开启对话，我们的工作不是提供解决方案。你可以提出在场倾听并支持他们，甚至可以陪他们去看医生。”或者，帮助他们预约或联系专业人士。

支持和资源

截至今年7月16日，美国任何人都可拨打9-8-8，即可联系国家自杀预防生命线（National Suicide Prevention Lifeline），获得24/7免费情感支持。这个新号码——一些电话服务提供商已于2021年开始使用——取代了美国药物滥用和精神健康服务管理局（SAMHSA）自2005年以来启用的10位数自杀危机号码（800-273-8255）。自杀预防生命线将有需要的人与全国180多个当地危机中心网络连接起来。

其他资源

The Trevor Project 为 LQBTQ+ 青年提供24/7的危机支持。请通过 thetrevorproject.org/get-help 立即致电或发短信给经过培训的顾问。

退伍军人危机热线通过短信以及拨打9-8-8后按1提供退伍军人危机支持。请访问 veteranscrisisline.net 获取更多资源。

如需了解精神健康和药物滥用方面的一般信息，或查找您所在地区的治疗中心，请联系SAMHSA的治疗转介热线：877-726-4727。

谁受影响？

根据CDC数据，美国自杀风险较高的群体

• 男性的自杀率是女性的3.7倍。

• 美国印第安人和阿拉斯加原住民人口的自杀率是全国最高的——比总人口高出60%。

• 退伍军人的自杀率比一般成年人口高52%。

• 农村地区居民的自杀率比城市人口高43%。

• LGBTQ青年和成年人报告的自杀尝试次数明显多于其异性恋和顺性别同龄人，尽管具体的自杀率尚不清楚，因为死亡记录不包含性取向和性别认同。