安德烈斯·巴基尔-奥特奥 (Andres Barkil-Oteo) 是耶鲁大学医学院精神病学助理教授，研究兴趣包括系统思维、全球精神健康和医学教育中的体验式学习。您可以在Google+上找到他。
去年春天，美国精神病学协会 (APA) 发布了一份新闻稿
[pdf]，指出过去六年来，选择进入精神病学专业的美国医学生人数一直在下降，尽管美国面临着精神科医生严重短缺的问题。顶级医学期刊《柳叶刀》撰文指出，该领域存在“身份危机”
这与它对处理身体其他部位更具体问题的医生来说“不够科学”有关。精神病学最近主要通过采取医学界普遍推崇的循证方法来应对其身份问题。然而，循证在很大程度上与药物治疗划上了等号，相对忽视了其他循证治疗，如某些形式的心理治疗。在追求获得更多医学尊重时，精神科医生可能正在放弃其在维护人们健康方面独特角色的一些重要部分。在过去的15年中，精神药物的使用
以各种方式增加，包括超说明书使用和多种药物联合处方。虽然在1990年代，心理治疗的总体使用率保持不变，但使用精神药物的美国人口比例从1987年的3.4%增加到2001年的8.1%
。抗抑郁药现在是美国处方量第二大的药物类别，仅次于血脂调节剂，后者是一类心脏药物，包括立普妥等他汀类药物。有几个因素促成了这一增长：直接面向消费者的广告；副作用较少有效药物的开发（例如，SSRIs
）；通过精神健康平等法案实现精神疾病健康覆盖的扩大
；以及非精神科医生处方量的增加。不幸的是，并非所有这些精神药物都得到了很好的利用。抗抑郁药物被广泛用于治疗轻度甚至亚临床抑郁症患者
，尽管药物对这些人来说往往性价比不高。这听起来可能有些自相矛盾，但要从抗抑郁药中获得更多益处，我们需要减少使用，并且只在需要时用于中度至重度临床抑郁症患者。对于轻度患者，应鼓励他们尝试限时、循证的心理治疗；多项APA认可的临床指南
将心理治疗（例如认知行为疗法或行为激活）作为中度抑郁症、焦虑症和饮食失调的一线治疗，以及作为精神分裂症和双相情感障碍药物治疗的辅助治疗。此外，虽然有些人服用他们可能不需要的药物，但在许多情况下，我们实际上是治疗不足。例如，有效的抗渴求药物（例如纳曲酮、阿坎酸）仅在有指征的病例中处方了10%。总体而言，只有30%的DSM-IV（广泛使用的精神疾病诊断指南）所列疾病患者
正在接受某种精神健康治疗。相比之下，68%的高血压患者正在接受药物治疗。高血压当然比精神疾病更容易诊断——这是精神病学固有的挑战——因此我建议将实践精神健康护理视为一个三条腿的凳子，这有助于凸显当前治疗过度和治疗不足的许多问题
诊断：许多精神健康治疗已从精神科医生的诊室转移到初级保健医生的诊室。在过去的20年中，非专科医生治疗的比例增加了150%以上。其结果是，50%的精神健康护理是在专科诊所之外提供的，而79%的抗抑郁药是由非精神科医生开出的。尽管承诺通过这种转变将更有效地治疗精神疾病，但情况似乎并非如此。例如，一些严重抑郁症患者表现出躯体症状而非精神症状；在初级保健中，许多人没有被问及抑郁症的典型症状，这导致了严重的漏诊。
治疗：即使在初级保健环境中诊断出患有精神疾病的人，他们往往得不到充分治疗，药物剂量最低，治疗时间短，依从性差，缺乏良好随访，也没有社会心理治疗。
可及性：治疗不足的问题在社会经济地位较低的群体中尤为突出，这些群体中重度抑郁症更为常见，就医更为困难。令人遗憾的是，精神疾病治疗的增加并未减少医疗可及性方面的社会人口学差异；事实上，从绝对值来看，这些不平等加剧了：黑人接受治疗的可能性仅为白人的一半，即使两者都诊断出相同严重程度的疾病。
那么我们如何改进现有系统呢？鉴于如此多的心理健康护理是在专科服务之外提供的，精神病学应该成为初级保健部门不可或缺的一部分。协作护理——在初级保健诊所提供心理健康服务——应该成为精神科医生的主要活动之一。2004-05年，三分之二的初级保健医生报告他们无法为患者获得门诊心理健康服务
——这一比例至少是其他服务的两倍。尽管存在许多障碍，包括僵化的财务补偿方案和过时的计费做法，但仍有成功的模式，例如华盛顿大学的IMPACT项目
。这些项目提供了抗抑郁药的合理使用、更多的行为治疗机会以及更好的护理协调。它们包括使用患者登记册，以便跟踪治疗。它们聘用协调员来整合患者的医疗和精神需求，因为患者的症状很少根据我们的各种专业而孤立存在。精神病学要拯救自己，就需要将证据作为所有实践的标准，记住开处方只是众多工具之一，在与初级保健医生接触方面发挥领导作用，并尝试不仅治疗精神疾病，还要提高社区的整体精神健康水平[pdf]
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